Стратегия борьбы с табакокурением, основанная на принятой 17 лет назад Рамочной конвенции ВОЗ, к настоящему времени устарела, считают эксперты Международной научной ассоциации экспертов по контролю табакокурения (SCOHRE). Современные курильщики прекрасно осведомлены о вреде курения, однако смогли адаптироваться к запретительным мерам и все равно не отказываются от курения сигарет. Необходима более гибкая и прагматичная стратегия снижения вреда от курения, считают в ассоциации.
15% всех смертей в мире прямо или косвенно связаны с курением. Значительная доля из них связана с онкологическими заболеваниями: так, около 27% смертей от всех видов рака появляются по причине вдыхания табачного дыма.
«Если полностью устранить употребление табака, можно избежать до 90% всех случаев рака легких», — считают в ассоциации SCOHRE.
При этом, несмотря на более чем 60-летний опыт борьбы с табаком, распространенность курения в Европе все еще высока — по Евробарометра за 2020 год 20% европейцев курят ежедневно.
«Иммунитет» к антитабачной пропаганде
Эксперты SCOHRE полагают, что традиционная антитабачная политика заходит в тупик — общество привыкло к запретительным мерам и адаптировалось к ним. Суть этих инициатив как в Европе, так и по всему миру довольно схожа — применение штрафных методов контроля над табаком, высокие налоги на табачную продукцию, стигматизация курения, все более устрашающие предупреждения на пачках сигарет.
«Однако в Европе политика по контролю за табаком применяется в обществе, которое уже десятилетиями выступает реципиентом данных мер, — объясняет Карл Эрик Лунд, старший исследователь Норвежского института общественного здравоохранения. — Судя по всему, мир собирается и дальше стигматизировать людей с табачной зависимостью. Мы усиливаем кампанию, направленную на аудиторию, которая уже обучена справляться с нежелательной информацией, которая и без этого хорошо осведомлена о вреде курения. На самом деле, курильщики даже переоценивают свои риски».
По его словам, портрет среднестатистического курильщика в современном обществе изменился. Как по социальному составу, так и по психологическим характеристикам это уже не те люди, на которых была направлена антитабачная политика в начале ее становления. Ядро курильщиков в наши дни составляют люди с сильной никотиновой зависимостью — они стали более устойчивы к антитабачной пропаганде.
«Они выработали иммунитет против дальнейшего воздействия на их поведение», — полагает доктор Лунд.
Более того, антитабачная политика не просто «застопорилась» — в некоторых странах началось движение в обратном направлении.
«Польская академия наук и Комитет по общественному здоровью опубликовали отчет, согласно которому свыше 28% населения Польши в настоящий момент являются активными курильщиками. Это на 4% больше по сравнению с последними данными, которые у нас были в 2019 году. Это означает, что мы не продвигаемся вперед, а делаем шаги назад», — говорит президент польского общества по общественному здравоохранению и директор Института медицинских наук Польши Анджей Фаль.
Здоровье не купишь
Распространенность курения остается важнейшей проблемой общественного здравоохранения, которая в значительной степени препятствует развитию эффективной профилактики хронических неинфекционных заболеваний. Рост расходов на здравоохранение не может закрыть эту брешь. По информации ВОЗ, в 2020 году мировые расходы на здравоохранение составили 9 трлн долларов — это около 11% мирового ВВП.
«Мы тратим на здравоохранение огромные средства», — комментирует данные Фаль. По его словам, правительства многих стран уверены — чем больше инвестировать в здравоохранение, тем дольше будет жить население страны. Но ученый развеивает эти иллюзии.
«Повышение трат на здравоохранение на 1 доллар не приводит к росту средней продолжительности жизни ни на один год, ни на один день, ни даже на одну секунду». По данным ВОЗ, средний житель Европы после 40 лет имеет как минимум одно хроническое заболевание, а люди старше 65 лет — до трех, поэтому основная проблема заключается в увеличении числа хронических неинфекционных заболеваний, эффективно бороться с которыми можно только с помощью профилактики. Но на нее, по словам исследователя, даже в самых развитых странах приходится не более 40% от общих расходов на здравоохранение. Фаль оценивает потери от курения в 2% мирового ВВП.
Противостояние догматиков и прагматиков
Разработка адекватной современным реалиям стратегии борьбы с курением в Европе столкнулась с противоборством двух позиций, отмечает доктор Лунд. С одной стороны — так называемые «догматики» или «пуристы», т. е. та часть профессионального медицинского сообщества и политического истеблишмента, которая выступает за решительный отказ от всех никотинсодержащих продуктов. С другой стороны — «прагматики», чьей целью является не в борьба с никотином как с таковым, а в противодействии заболеваниям, обусловленным вдыханием дыма при сжигании табака, включая пассивное курение.
По словам ученного, «пуристы» считают приемлемым использование никотина исключительно в терапевтических целях для лечения табакокурения, в то время как прагматики убеждены, что спрос на никотин всегда будет существовать, поэтому разумно искать наименее вредные его формы. «Пуристы» утверждают, что сама никотиновая зависимость является неприемлемой, в то время как прагматики полагают, что полностью искоренить никотиновую зависимость в обществе чрезвычайно сложно, так же как полностью избавить общество от алкоголя, сахара, избыточного потребления соли. Прагматики обращают внимание на тот факт, что никотин не является канцерогеном, в отличие от других продуктов сгорания табака, которые ответственны за большую часть вредного воздействия на здоровье потребителя. Поэтому они считают, что потребление никотина может быть допустимо при низком риске для здоровья, что, естественно, несовместимо с курением.
Прагматический подход к антитабачной политике состоит в активном использовании концепции снижения вреда — если какой-то риск невозможно устранить полностью, следует принять все возможные меры, чтобы уменьшить его последствия.
«Это применимо к любому контексту — будь то принятие антиретровирусных препаратов для ВИЧ, использование презервативов, которые, хоть и не обеспечивают 100% защиты, но снижают риск», — объясняет президент Национальной организации общественного здравоохранения Греции Теоклис Заутис. «Если мы рассмотрим питание и управление уровнем холестерина, — продолжает ученый, — мы не призываем людей полностью исключать холестерин из своего рациона, а рекомендуем им снижать его уровень, питаться более осознанно», — считает он.
Поэтому, если догматики призывают к максимальному ограничению всех видов никотинсодержащей продукции, то прагматики предпочитают регулирование, пропорциональное уровню риска, которое бы могло мотивировать курильщиков перейти на менее вредную альтернативную табачную продукцию.
Нужны долгосрочные исследования бездымных продуктов
По словам экспертов SCOHRE, в мире существуют положительные примеры использования стратегии снижения вреда от табакокурения — например, в Великобритании, где такая стратегическая инициатива была внедрена как дополнительная мера. Правительство адаптировало ключевые элементы этой стратегии, предложив курильщикам в качестве альтернативы менее вредные никотинсодержащие продукты. Такие продукты облагаются меньшим налогом, по сравнению с обычными сигаретами, а также подвергаются регулированию, соответствующему их уровню риска. Также в Великобритании работает программа информирования курильщиков о различии в уровне риска между сигаретами и альтернативной табачной продукцией.
«Курение сигарет доказанно является основным фактором риска рака легких, горла и гортани, оно также ускоряет развитие этих заболеваний, что ведет к быстрому ухудшению состояния больного и снижению эффективности лечения. В свете этих данных переход от обычных сигарет на альтернативные продукты может стать профилактической мерой, призванной улучшить состояние здоровья больных, продлить выживаемость и поддерживать качество жизни, связанное со здоровьем», — поясняет Фаль.
«У нас имеются данные по биомаркерам, связанным с развитием опасных заболеваний, результаты исследований на животных, а также молекулярно-генетические исследования, указывающие на значительную разницу в риске между курением и вдыханием аэрозоля от электронных сигарет», — подчеркивает Лунд.
Нужно продолжать проводить долгосрочные наблюдательные исследования, прослеживающие состояние людей, использующих продукты с пониженным риском, в сравнении с теми, кто продолжает курить. Однако уже сейчас мы можем сделать обоснованные предположения на основе сокращенного содержания токсических веществ в продуктах с меньшим риском и всесторонне изученных вредных эффектов курения, утверждает доктор Лунд.
Он также считает необходимым уже сейчас предпринять структурные меры, способствующие снижению вреда от табака, включая ценообразование и налогообложение альтернативной никотинсодержащей продукции. По его мнению, ее регулирование должно быть пропорционально уровню риска и стимулироваться снижением налогов и наоборот. Дополнительно к фискальным мерам следует усилить образовательные и информационные кампании, чтобы донести до курильщиков достоверную информацию о необходимости отказа от курения и возможностях снижения вреда с целью постепенного отказа от курения.
