Почему люди с хроническими заболеваниями подвергаются наибольшему риску умереть от коронавируса? Как определяется причина смерти, если человек с доказанным COVID‑19 одновременно страдал другими болезнями?
Наш эксперт — заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист по патологической анатомии Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий кафедрой патологической анатомии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. Евдокимова», доктор медицинских наук, профессор Олег Зайратьянц.
Точная диагностика
Александра Чижова «АиФ. Здоровье»: — Олег Вадимович, насколько я знаю, в нашей стране больным, умершим от COVID‑19, в большинстве случаев делается вскрытие. Для чего это нужно?
Олег Зайратьянц: — В Москве и большинстве регионов России во всех случаях летальных исходов с подозрением на COVID‑19 производятся патологоанатомические вскрытия с детальным анализом их результатов. Как, впрочем, и в случаях смерти от любых инфекционных заболеваний. Московские патологоанатомы в тесном содружестве с клиницистами выступили инициаторами и приняли активное участие в подготовке новой методики по выбору причин смерти при COVID‑19, которая детализировала рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Применение этой методики позволило понять, в каких случаях вирус явился основной причиной смерти, где он выступил только своего рода катализатором обострения другого тяжёлого заболевания, которое и привело к смерти больного, и когда он не играл роли в наступлении летального исхода.
— То есть вскрытие позволяет точно установить причину смерти пациента?
— Не только. Современные вскрытия — это наиболее точный инструмент для изучения заболевания, только они способны дать как общую картину изменений всех органов и тканей, так и изучить особенности этих изменений на молекулярном и генетическом уровнях. Не существует клинических методов диагностики, которые могли бы заменить или достичь точности результатов вскрытий. Как пример: в ведущих клиниках мира с лучшим оборудованием сохраняется процент не диагностированных при жизни болезней на уровне 10–15%.
Поэтому вскрытия при COVID‑19 оказались полезными не только для статистики и учёта причин смерти, но и позволили раскрыть основные особенности течения COVID‑19 для корректировки протоколов лечения и тактики ведения больных.
Уже к июню 2020 года на основе результатов более 2 тыс. вскрытий умерших от COVID‑19 московские патологоанатомы составили первый в мире атлас патологических изменений, выявленных на разных стадиях этого заболевания. Атлас позволяет увидеть спектр возможных проявлений и осложнений COVID‑19, совершенствовать методы диагностики и лечения больных COVID‑19, наметить пути дальнейших исследований этого нового заболевания.
В группе риска — пожилые
— Поражения каких органов чаще всего обнаруживаются на вскрытии?
— На вскрытиях при COVID‑19 патологические изменения в лёгких разной степени тяжести выявлены у всех умерших. Однако практически всегда также отмечалось поражение многих других органов и сосудов, которое у части больных и становилось причиной смерти, а не только вызванная вирусной пневмонией характерная для COVID‑19 острая дыхательная недостаточность (так называемый острый респираторный дистресс-синдром).
К повреждению внутренних органов и сосудистой системы может привести и сам вирус SARS-CoV‑2 (рецепторы к нему есть в клетках практически всех органов), и вызванный им «цитокиновый шторм» (чрезмерная реакция иммунной системы на попавший в организм вирус). Возможны аутоиммунное повреждение внутренних органов, присоединение бактериальной инфекции, системное поражение сосудов, тромбозы и эмболии, а также гипоксия (недостаток кислорода) вследствие поражения лёгких. Поэтому тяжёлые формы COVID‑19 — это полиорганное заболевание, причём поражение, например, сердца, почек или головного мозга может превалировать над поражением лёгких — ковидной вирусной пневмонией. На этом основании выделяют различные формы течения и клинические «маски» COVID‑19. Такие поражения лежат в основе разнообразных постковидных синдромов, которые пока мало изучены, но уже ясно, что больные, перенёсшие заболевание, особенно в тяжёлой форме, нуждаются в диспансерном наблюдении.
Кроме того, различные изменения внутренних органов связаны с обострением сопутствующих (так называемых коморбидных) заболеваний и их осложнениями. Неслучайно летальные исходы от COVID‑19 чаще всего (до 60–80%) наблюдаются у больных старших возрастных групп (старше 60–65 лет). Ведь у людей в возрасте нередко встречаются различные хронические заболевания. Но COVID‑19 преподносит и очень неприятные «сюрпризы», когда тяжело болеют и погибают молодые и до этого здоровые люди. Полагают, что это связано с генетическими особенностями, но многие стороны COVID‑19 ещё предстоит изучить и понять.
— Получается, что вирус способен ухудшить течение хронических болезней?
— Это одна из важнейших особенностей COVID‑19. Он приводит к значительному отягощению и обострению самых разных хронических заболеваний (сердца, лёгких, почек, печени и т. д.). Как показали результаты вскрытий в Москве, в целом, независимо от возраста, более половины умерших от COVID‑19 ранее имели тяжёлые хронические сопутствующие заболевания (53,3%). Из них наиболее часто встретились сердечно-сосудистые заболевания — 66,7% и заболевания эндокринной системы — 14% (в основном сахарный диабет — 85,8%). Неблагоприятные прогностические факторы — ожирение, болезни крови и онкологические заболевания. Но выявлен и парадокс — ряд аллергических заболеваний предотвращает тяжёлое течение COVID‑19. Причины отягощения хронических заболеваний — системные поражения сосудов, иммунные нарушения, гипоксия, интоксикация. Однако важно учитывать, что многие такие «самостоятельные» заболевания с их смертельными осложнениями следует отличать от нередко сходных осложнений COVID‑19. Поэтому важны патологоанатомические вскрытия, которые позволяют наиболее точно диагностировать характер, причины и тяжесть поражений разных органов.
— А если болезнь протекает в лёгкой форме, могут ли пострадать внутренние органы?
— Так как лёгкие формы, тем более бессимптомные, не приводят к летальным исходам, изменения органов и тканей изучены по данным клинического обследования. Так, при лёгких формах характерны воспалительные изменения носоглотки, как при любых ОРВИ. Возможность развития при этом даже минимального и бессимптомного поражения лёгких, других органов и сосудов считается маловероятной, но теоретически вполне допустима. Хорошо известно, что у части больных COVID‑19 какое-то время протекает легко или состояние пациента в ходе болезни улучшается, а потом внезапно наступает резкое ухудшение — от развития дыхательной недостаточности до инсульта или инфаркта миокарда и других осложнений. Многоликость и непредсказуемость COVID‑19 (хотя активно изучаются и уже известны многие прогностические факторы) — ещё одно его отличие от многих ранее известных заболеваний.
Установить причину смерти
— Как определяется причина смерти, если у больного с COVID‑19 были сопутствующие заболевания?
— В соответствии с рекомендациями ВОЗ от апреля 2020 г., которые были детализированы по методике, предложенной клиническим комитетом Департамента здравоохранения города Москвы, и приняты Минздравом России, выделяют следующие группы учёта по причинам смерти.
Первая группа — случаи смерти, в которых COVID‑19 явился основной причиной смерти.
Вторая группа — случаи смерти, в которых COVID‑19 не стал основной их причиной, но послужил катализатором: оказал существенное влияние на течение основного заболевания и развитие его смертельных осложнений.
Третья группа — случаи смерти, когда COVID‑19 не стал основной их причиной и не оказал существенного влияния на течение основного заболевания (альтернативные причины смерти). Например, человек с диагностированным COVID-19 скончался от несовместимой с жизнью травмы, отравления, онкологического заболевания в его финальной стадии или смертельного кровотечения из давно существовавшей язвы желудка.
С учётом этой классификации причин смерти в средствах массовой информации регулярно публикуются несколько показателей. Так, Департаментом здравоохранения города Москвы и оперативным штабом мэрии Москвы ежемесячно публикуются оперативные данные: общее число всех умерших за месяц, из них — число умерших независимо от причины смерти с положительным ПЦР-тестом на COVID‑19, из них число умерших именно от COVID (включая даже небольшое число случаев, когда ПЦР-тест был отрицателен, но на вскрытии и клинически доказано наличие COVID), а также число умерших, когда COVID признан катализатором, но не причиной смерти, и число умерших не от COVID, а других альтернативных причин (травмы и др.). Только такая полноценная статистика причин смерти позволяет объективно анализировать и контролировать ситуацию, принимать обоснованные управленческие решения.
Разный подход
— Разнятся ли подходы к учёту смертей от коронавируса в разных странах?
— Несмотря на чёткие рекомендации ВОЗ, в разных странах, особенно на первых этапах пандемии, применялись разные методики определения причин смерти. В отдельных странах всю так называемую сверхсмертность (превышение этого показателя в неделю, месяц над таким же в предыдущем году) относили к смертности от COVID‑19. Несмотря на явную условность такого метода, его нередко продолжают использовать, чтобы нивелировать возможные различия в методиках учёта смертности в разных странах. В других странах достаточно было подозрения, что у человека был COVID, даже без результатов ПЦР-теста. В третьих — всех умерших от любых причин (даже травмы) относили к умершим от COVID, если ПЦР-тест оказывался положительным. Практически во всех странах мира патологоанатомические вскрытия делаются крайне редко, а при COVID‑19 стали проводиться ещё реже. Поэтому причины смерти в лучшем случае устанавливаются по клиническим данным и ПЦР-тесту.
Только в России причина смерти устанавливалась с самого начала наиболее объективно и точно — по результатам вскрытия с учётом клинических данных, ПЦР-теста и коллегиального клинико-морфологического анализа каждого летального исхода. Безусловно, большую роль сыграли традиции отечественной медицины в виде высокого процента вскрытий (например, в Москве в последние десятилетия процент вскрытий составлял около 70%), регулярных клинико-анатомических конференций в медицинских организациях.
Однако многие специалисты по статистике справедливо указывают, что пока все показатели смертности и летальности следует расценивать как предварительные. Для их уточнения, окончательных расчётов потребуется много времени, более точные цифры будут получены через год, не ранее.
По каким органам «бьёт» COVID
Помимо повреждений лёгких патологоанатомам при проведении вскрытия у людей, умерших от COVID‑19, приходится сталкиваться с изменениями других органов. У некоторых умерших диагностирован сепсис.
Изменения кожи и слизистых оболочек (например, полости рта) отличаются чрезвычайным разнообразием — от многочисленных кровоизлияний до различных высыпаний, в ряде наблюдений выявлялся капиллярит (воспаление стенок мелких сосудов).
В слизистой оболочке носа, полости рта выражены вызванные вирусом поражения тканей, включая клетки, связанные с рецепторами к запахам, что и является, как полагают, причиной временной утраты обоняния и вкуса при COVID‑19. Хотя нельзя исключить также и поражение обонятельных центров головного мозга.
При тяжёлых формах, по данным вскрытий, характерно системное поражение сосудов, что стало причиной утверждений ряда исследователей, что COVID‑19 — это прежде всего не респираторное, а сосудистое заболевание. Типично развитие нарушений свёртываемости крови с распространёнными кровоизлияниями, тромбами в сосудах (помимо лёгких, где они наблюдаются всегда при их поражении) и тромбоэмболическим синдромом.
В головном мозге обнаружены гипоксические и ишемические повреждения, вплоть до развития инсультов (при тромбозах крупных артерий) и кровоизлияний. Полагают, поражения головного мозга — результат «цитокинового шторма» и поражения сосудов. Возможно развитие специфического вирусного энцефалита и менингита. Последствия поражения центральной нервной системы при COVID‑19, судя по клиническим данным с разнообразной психоневрологической симптоматикой, могут быть достаточно существенными, однако их патологическая анатомия недостаточно изучена.
В сердце также характерны ассоциированные с SARS-CоV‑2 и «цитокиновым штормом», а также гипоксические поражения. Характерны синдромы (COVID-ассоциированная и стрессовая кардиомиопатии), при которых поражаются отдельные мышечные клетки сердца и развивается сердечная недостаточность, аритмия, возможна внезапная смерть, но обычно эти синдромы обратимы. При тромбозах коронарных артерий (даже при отсутствии атеросклероза) у части умерших развивался инфаркт миокарда. Возможно развитие миокардита. Последствия COVID-ассоциированных поражений сердца могут долгое время сохраняться.
В почках наблюдаются гипоксические, метаболические и ишемические повреждения. Нередко вскрытие показывает картину острой почечной недостаточности (острый некротический нефроз), который связывают с прямым действием вируса. Встречаются тромбы в сосудах и инфаркты почек.
В печени во всех наблюдениях выявляется выраженная жировая дистрофия. Характерны кровоизлияния. В отдельных случаях обнаружены обширные гипоксические некрозы ткани печени. Печёночная недостаточность нередко является тяжёлым осложнением COVID‑19, особенно у людей с заболеваниями печени.
В органах иммунной системы выявлен широкий диапазон изменений, зависящий, как и поражения других органов, от длительности болезни и других причин, но с признаками, указывающими на нарушение функции иммунной системы.
Патология желудочно-кишечного тракта представляет большой интерес в связи с характерными кишечными клиническими проявлениями COVID‑19. Выявленные изменения можно охарактеризовать как катаральный и геморрагический энтероколит. В отдельных случаях при тромбозах артерий наблюдается гангрена кишки.
В органах эндокринной системы выявляются сосудистые нарушения, некрозы, кровоизлияния. Причины декомпенсации сахарного диабета или даже его появление впервые при COVID‑19 либо сразу после него — пока не ясны.
Тромбозы и эмболии крупных артерий приводят у части больных COVID‑19 к гангрене нижних конечностей и даже к редко наблюдаемой в обычной клинической практике гангрене пальцев кистей рук.
