Недавно ВОЗ провела серьёзную реформу в лечении антибиотиками. В чём суть новых изменений? Какие уроки из них должны вынести практические врачи?
Новые рекомендации по антибиотикам включены в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ. За последние 40 лет это самый большой и серьёзный пересмотр, касающийся этих препаратов. Если говорить совсем кратко о реформе, то в ней врачам детально объясняют, какие антибиотики нужно применять в лечении обычных инфекций, а какие следует оставить для наиболее тяжёлых случаев.
Взгляд эксперта
О том, почему необходимость такой реформы назрела и какова нынешняя ситуация с антибиотикотерапией, нам рассказывает главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, а также президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), член-корреспондент РАН, ведущий специалист по этой проблеме в стране Роман Козлов. Являясь руководителем Сотрудничающего центра ВОЗ по укреплению потенциала в сфере надзора исследований антимикробной резистентности, он принимал самое прямое участие в разработке реформы антибиотиков.
«Россия, как и многие другие страны, расценивает устойчивость микробов к антибиотикам как угрозу национальной безопасности, а ВОЗ – как угрозу глобальной стабильности, – говорит Роман Сергеевич. – Сегодня уже есть некоторые виды бактерий, против которых эффективны всего один-два препарата, их называют «антибиотиками последней надежды». Но и к ним может вырабатываться резистентность, что приводит к большим сложностям в лечении инфекций, а иногда и к смерти пациентов.
Альтернативные антибиотикам подходы к терапии опасных инфекционных заболеваний точно не помогут. Речь о внутрибольничных инфекциях – в отделениях, где часто используют антибиотики, выживают самые устойчивые бактерии. Нам жизненно необходимы новые лекарства против них. Важный аспект: ВОЗ призывает объединить усилия государств и фармацевтических компаний по созданию таких антибиотиков. К счастью, в нашей стране это понимают и стимулируют бизнес на их разработку.
Мы проводим большую работу среди врачей, чтобы они правильно назначали антибиотики. Но крайне важно правильно применять их и самим пациентам. Если препарат назначен на 7 дней, столько и нужно пить, ни днём меньше, даже если вы чувствуете, что уже вылечились. Самостоятельно укороченный курс лечения – классический способ отбора бактерий, не чувствительных к антибиотикам: в таких условиях выживают самые устойчивые к лекарству бактерии, и они передают эти свойства следующим поколениям микробов. Когда они снова вызовут инфекцию у этого же человека или его родственников, лечить её будет гораздо труднее. Очень важно чётко соблюдать кратность и условия приёма антибиотиков, указанные в инструкции. Написано пить препарат до еды, после или вместе с едой, исполняйте, это влияет на его эффективность. Категорически не рекомендую принимать антибиотики самостоятельно или по информации в Интернете. Я против рекомендаций провизоров, это должен делать только врач – очень много тонкостей и сложностей, которые может учесть лишь он. Ни в коем случае не используйте оставшиеся от прошлого лечения препараты с истекшим сроком годности».
Чёрный список
Реформа антибиотикотерапии готовилась долго, и её выходу предшествовала публикация списка из 12 бактерий, для борьбы с которыми срочно требуются новые антибиотики. По мнению экспертов ВОЗ, именно они представляют сегодня главную угрозу для здоровья человека. В списке есть бактерии, которые устойчивы к действию сразу нескольких антибиотиков. Они способны вырабатывать всё новые способы и механизмы сопротивления против таких лекарств. А во‑вторых, они могут вместе со своими генами передавать эти качества другим бактериям. Благодаря такому взаимообмену число устойчивых к антибиотикам микроорганизмов будет расти веерообразно. 12 опасных бактерий были разделены на три группы, в зависимости от степени угрозы, которую они представляют.
Самые опасные, по мнению ВОЗ, бактерии, против которых скоро могут перестать действовать антибиотики
| Название | Устойчивость |
| 1‑я группа приоритетности – самый высокий риск развития устойчивых бактерий | |
| Acinetobacter baumannii | к карбапенемам |
| Pseudomonas aeruginosa | к карбапенемам |
| Enterobacteriaceae | к карбапенемам, вырабатывают БЛРС |
| 2‑я группа приоритетности – высокий риск развития устойчивых бактерий | |
| Enterococcus faecium | к ванкомицину |
| Staphylococcus aureus | к метициллину, умеренно чувствительны или устойчивы к ванкомицину |
| Helicobacter pylori | к кларитромицину |
| Campylobacter spp. | к фторхинолонам |
| Salmonellae | к фторхинолонам |
| Neisseria gonorrhoeae | к цефалоспоринам, фторхинолонам |
| 3‑я группа приоритетности – средний риск развития устойчивых бактерий | |
| Streptococcus pneumoniae | к пенициллину |
| Haemophilus influenzae | к ампициллину |
| Shigella spp. | к фторхинолонам |
Суть реформы антибиотиков
Впервые эксперты ВОЗ разбили все антибиотики на три категории. В соответствии с принятой на Западе практикой каждой категории дано яркое символическое название, которое приводят прописными буквами. По-русски это выглядит так – доступ, наблюдение и резерв. Честно говоря, названия для нас получились не очень удачные, не очень говорящие, особенно для двух первых категорий. Почему? Это станет понятно позже.
Главное, что реформа использования антибиотиков призвана обеспечить наличие необходимых препаратов и, наверно, самое важное – способствовать правильному назначению этих препаратов для лечения той или иной конкретной инфекции.
Именно это, как ожидают эксперты, улучшит результаты терапии, замедлит развитие бактерий, устойчивых к лекарствам, и сохранит эффективность антибиотиков «последней надежды», необходимых тогда, когда все остальные препараты уже не действуют. Пока это относится только к антибиотикам, применяемым для лечения 21 наиболее распространённой общей инфекции. Если реформа сработает, её распространят и на другие инфекционные болезни.
На 1‑й, 2‑й, 3‑й рассчитайсь!
Первая категория, которая называется ДОСТУП, включает антибиотики первой линии – именно их нужно использовать для лечения широко распространённых инфекций в первую очередь (см. таблицу 1). Если они будут неэффективны, то можно назначать другие препараты из этой же или второй категории. Однако если не будут работать и препараты из группы наблюдения (это вторая категория), наступает роль лекарств из третьей категории – из резерва.
Таблица 1. Первая категория
| Антибиотики доступа | Например |
| Бета-лактамы (Beta-lactam medicines) | |
| Амоксициллин (amoxicillin) | Цефотаксим (cefotaxime)* |
| Амоксициллин + клавулановая кислота (amoxicillin + clavulanic acid) | Цефтриаксон (ceftriaxone)* |
| Ампициллин (ampicillin) | Клоксациллин (cloxacillin) |
| Бензатина бензилпенициллин (benzathine benzylpenicillin) | Феноксиметилпенициллин (phenoxymethylpenicillin) |
| Бензилпенициллин (benzylpenicillin) | Пиперациллин + Тазобактам (piperacillin + tazobactam)* |
| Цефалексин (cefalexin) | Прокаин-бензилпенициллин (procaine benzyl penicillin) |
| Цефазолин (cefazolin) | Меропенем (meropenem)* |
| Цефиксим (cefixime)* | |
| Антибиотики других групп | |
| Амикацин (amikacin) | Гентамицин (gentamicin) |
| Азитромицин (azithromycin) | Метронидазол (metronidazole) |
| Хлорамфеникол (chloramphenicol) | Нитрофурантоин (nitrofurantoin) |
| Ципрофлоксацин (ciprofloxacin)* | Стрептомицин (spectinomycin) (EML only) |
| Кларитромицин (clarithromycin)* | Сульфаметоксазол + триметоприм (sulfamethoxazole + trimethoprim) |
| Клиндамицин (clindamycin)* | Ванкомицин, оральные формы (vancomycin, oral)* |
| Доксициклин (doxycycline) | Ванкомицин, для парентерального введения (vancomycin, parenteral)* |
* Антибиотики, использование которых ограничено конкретными инфекционными заболеваниями или возбудителями.
Антибиотики из группы наблюдения (см. таблицу 2) можно применять в качестве препаратов первого выбора только для лечения ограниченного числа инфекций. Например, рекомендуется резко сократить применение ципрофлоксацина, широко используемого сейчас врачами для лечения цистита и таких инфекций верхних дыхательных путей, как бактериальные синусит или бронхит. Применение их при подобных болезнях расценивается как ошибка. Это нужно для того, чтобы не допустить дальнейшего развития устойчивости к ципрофлоксацину. Но на качестве лечения не скажется, так как есть очень неплохие антибиотики для этих инфекций из первой группы доступа.
Таблица 2. Вторая категория
| Антибиотики НАБЛЮДЕНИЯ | Например |
| Хинолоны и фторхинолоны | ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин |
| Цефалоспорины третьего поколения (с ингибитором бета-лактамазы или без него) | цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим |
| Макролиды | азитромицин, кларитромицин, эритромицин |
| Гликопептидные антибиотики | тейкопланин, ванкомицин |
| Пенициллины с антипсевдомонадной активностью с ингибиторами бета-лактамазы | пиперациллин + тазобактам |
| Карбапенемы | меропенем, имипенем + циластатин |
| Пенемы | фаропенем |
Препараты третьей группы резерва (см. таблицу 3) должны рассматриваться как «антибиотики последней надежды», и использовать их можно только в самых тяжёлых случаях, когда все остальные способы лечения исчерпаны. Особенно это важно для лечения опасных для жизни инфекций, которые вызывают бактерии с множественной лекарственной устойчивостью.
Таблица 3. Третья категория
| Антибиотики РЕЗЕРВА | Например |
| Азтреонам | |
| Цефалоспорины 4‑го поколения | цефепим |
| Цефалоспорины 5‑го поколения | цефтаролин |
| Полимиксины | полимиксин В, колистин |
| Фосфомицин (IV) | |
| Оксазолидиноны | линезолид |
| Тигециклин | |
| Даптомицин |
Для врачей эти рекомендации столь важны, что мы советуем их вырезать и повесить в кабинете, а также внести в смартфон, чтобы они всегда были под рукой.
