5 мифов о рефлюкс-эзофагите: ложные представления и реальность

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или рефлюкс-эзофагит) — самое распространенное заболевание пищевода. Эта аббревиатура знакома не всем, между тем средняя заболеваемость ГЭРБ в России составляет около 14,5%[1]Мошко Ю. А. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. URL: http://www.ma.cfuv.ru/. И скорее всего, эта цифра занижена. Есть данные о том, что симптомы рефлюкс-эзофагита встречаются у 40-50% взрослых[2]Битаров Т.Т. Лапароскопическая фундопликация в модификации рнцх в лечении больных рефлюкс-эзофагитом. URL: https://med.ru/. При этом не только здоровые люди, но даже пациенты с диагнозом «ГЭРБ» часто имеют ошибочные представления об этой болезни. Развеем наиболее частые заблуждения, связанные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Миф № 1. Заброс содержимого желудка в пищевод — это норма

С одной стороны, это действительно так: обратный заброс содержимого желудка в пищевод не является патологическим состоянием — в норме у вполне здорового человека это может происходить до 50 раз в сутки. И человека при этом ничего не беспокоит. Но если эпизодов обратного заброса в пищевод становится больше, формируется требующий лечения рефлюкс-эзофагит. Дело в том, что под действием агрессивного желудочного содержимого слизистая оболочка пищевода повреждается и появляются неприятные симптомы. И все потому, что нарушается равновесие — факторы агрессии начинают преобладать над факторами защиты.

Основной защитный фактор в данном случае — это сама слизистая оболочка пищевода. Клетки многослойного плоского эпителия плотно прилегают друг к другу и препятствуют повреждению более глубоких слоев с расположенными в них нервными окончаниями и кровеносными сосудами. Дополнительно изнутри слизистая оболочка покрыта слоем слизи, который тоже обеспечивает механическую и химическую защиту. В состав пищеводной слизи входят вязкое вещество муцин и бикарбонаты, нейтрализующие действие кислоты. И, конечно, естественный механический барьер между пищеводом и желудком — мышечный клапан, нижний пищеводный сфинктер. Препятствует повреждению слизистой пищевода также перистальтика — волнообразные ритмические сокращения гладкой мускулатуры пищевода, которые изгоняют в желудок агрессивное содержимое в случае его заброса.

А что же с другой стороны? Повреждающие факторы — это компоненты желудочного сока:

  • соляная кислота;
  • пепсин — фермент для расщепления пищевых белков;
  • желчь, которая зачастую попадает в просвет желудка из двенадцатиперстной кишки тоже путем рефлюкса.

Если тонус нижнего сфинктера пищевода снижается, а тонус самого пищевода ослабляется, то эвакуация его содержимого в желудок замедляется. При этом время воздействия желудочного сока на слизистую пищевода возрастает, среда в нем становится агрессивной. Между тем, слизистая не готова к длительному нахождению «агрессоров» и начинает разрушаться. На восстановление в пищеводе нейтральной среды нужно время, а его нет.

Так и получается, что «нормальный» заброс содержимого желудка в пищевод приводит к возникновению серьезных проблем.

Патологические механизмы развития ГЭРБ

Миф № 2. В изжоге нет ничего страшного

Человек, незнакомый с медициной, может считать, что изжога — лишь временный результат употребления «неправильной» еды и пройдет сама по себе. Однако малоприятные ощущения могут оказаться симптомами ГЭРБ. При патологических рефлюксах находящиеся в пищеводе пепсин, соляная кислота и желчь разрушают защитный слизистый слой, разъедают его эпителий и раздражают нервные рецепторы в подслизистом слое. Как раз это и проявляется изжогой с неприятными ощущениями кома и жжения за грудиной. Изжога сопровождается отрыжкой воздухом, кислым или горьким (из-за желчи) желудочным содержимым. При этом пациенты жалуются на ощущение горечи во рту. Чаще всего жалобы появляются после приема пищи или в ночное время.

На заметку
Не всегда клинические проявления болезни позволяют заподозрить ГЭРБ. При бурном забросе происходит раздражение вышележащих отделов пищевода, гортани и глотки и отмечаются нетипичные симптомы рефлюкс-эзофагита: кашель, осиплость голоса, боль и ощущение кома в горле при глотании и даже повреждение эмали зубов.

ГЭРБ протекает хронически с периодами улучшений (ремиссий) и обострений. Последние нередко развиваются после пищевых погрешностей, физических и психических нагрузок, во время беременности. Если отнестись к этому заболеванию легкомысленно, последствия могут быть серьезными.

Изжога, болезненность и другие симптомы хронического рефлюкс-эзофагита ухудшают качество жизни. Во-первых, нарушается сон. Во-вторых, пытаясь предотвратить ухудшение, пациент начинает сознательно избегать приема пищи. Все это приводит к исхуданию, дефициту витаминов и минералов, ослаблению защитных сил организма. Но опасность не только в этом.

При систематическом воздействии желудочного содержимого на нижние отделы слизистой пищевода в них формируются эрозии. В поврежденных тканях расположены кровеносные сосуды, поэтому эрозии кровоточат. У 15% больных ГЭРБ на месте эрозий формируется перфорация, сквозной дефект пищеводной стенки[3]Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению. Русский медицинский журнал.https://www.rmj.ru/. При длительном течении ГЭРБ на месте повреждении возникают очаги сужения, в результате человеку становится трудно глотать пищу.

Самое грозное осложнение рефлюкс-ззофагита — это метаплазия — изменение свойств эпителиальных клеток и структуры пищеводного эпителия. Другое его название — пищевод Баррета. Его диагностируют у 5% пациентов с ГЭРБ. Это предраковое состояние, у таких больных риск возникновения рака пищевода увеличивается в 30–40 раз[4]Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь и пишевод Баррета: диагностика и лечение.. URL:https://nrcerm.ru/.

Миф № 3. Изжога и отрыжка проходят сами, достаточно лишь при возникновении неприятных симптомов принимать специальные средства

Разовым приемом препаратов проблему не решить. Можно нейтрализовать кислоту, но повреждение пищевода никуда не денется. А мы уже обсудили, насколько опасное заболевание может сопровождать изжога.

Для успешного лечения ГЭРБ необходимо:

  • снизить агрессивность желудочного сока;
  • улучшить барьерные свойства пищеводной слизистой.

Каким-либо одним лекарством все эти задачи не решить. Если врач диагностировал ГЭРБ, пациенту предстоит пройти длительное курсовое лечение. Как правило, специалисты рекомендуют принимать лекарства как минимум 4–8 недель. И речь нужно вести не только о снятии неприятных симптомов болезни, но и о восстановлении целостности поврежденной слизистой пищевода. Больной может никак не ощущать появление эрозий на его стенках, между тем ситуация усугубляется с каждым новым забросом содержимого желудка в пищевод. Картина становится особенно зримой при эндоскопическом обследовании.

К сожалению, в 90% случаев после завершения курса лечения в течение года болезнь возвращается снова. Чаще всего это бывает связано с прекращением приема лекарств раньше времени. Более того, примерно у трети пациентов признаки ГЭРБ сохраняются даже после терапии[5]Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А., Шабуров Р.И. Современные достижения в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: фокус на эзофагопротекцию. Терапевтический архив. 2019; 91 (8): 4–11. DOI: 10.26442/00403660.2019.08.000387. URL:https://cyberleninka.ru/. Учитывая, что болезнь протекает хронически, эти средства с перерывами, возможно, придется принимать всю жизнь. Рецидив ГЭРБ ухудшает ситуацию — слизистая пищевода не успевает восстановиться и подвергается все новым и новым атакам агрессивных веществ, место которым — в желудке. Традиционная терапия направлена главным образом на подавление кислоты, отвечает агрессией на агрессию. Между тем необходимо сосредоточиться на защите пищевода и работать над восстановлением целостности его слизистой.

Миф № 4. Самое опасное при ГЭРБ — воздействие соляной кислоты

Об агрессивности соляной кислоты слышали многие, однако это не единственное вещество, которое оказывается в пищеводе при забросе содержимого желудка. Желудочный сок — это не только соляная кислота, но и ферменты, прежде всего, пепсины, которые вырабатываются клетками слизистой оболочки желудка. Они очень агрессивны: именно с действия пепсинов начинается процесс переваривания белков в желудке — их расщепление[6]Петровский Б. В. Большая медицинская энциклопедия. Том 18. URL:https://бмэ.орг/index.php/. Вы представляете, насколько повреждающим для слизистой пищевода может быть действие веществ, нормально функционирующих в кислой среде? Предполагают, что пепсин не является первично повреждающим агентом, а оказывает свое действие на предварительно поврежденную соляной кислотой слизистую оболочку[7]Кучук Э. Н., Висмонт Ф. И. Патологическая физиология системы пищеварения. БГМУ. URL:https://www.bsmu.by/.

Кроме того, в пищевод при ГЭРБ помимо пепсина и кислоты часто попадает желчь из двенадцатиперстной кишки, что делает содержимое рефлюктата еще более агрессивным.

В то же время препараты, рекомендованные при лечении ГЭРБ, направлены на подавление соляной кислоты в желудке и никак не защищают от желчного рефлюкса. Логично, что таким образом восстановить поврежденный пищевод не получится.

Возможные осложнения рефлюкс-эзофагита

Миф № 5. Даже после успешного лечения неприятные симптомы быстро возвращаются

Поскольку ГЭРБ — заболевание хроническое, рано или поздно его симптомы вернутся. Поэтому очень важно подобрать такое лечение, чтобы ремиссия длилась как можно дольше. В ходе терапии заболевания необходимо направить усилия на полное восстановление слизистой оболочки пищевода. Это можно сделать, лишь воздействуя на все звенья рефлюкс-эзофагита: нужно не только уменьшить агрессивные факторы, но и усилить защиту поврежденного органа, а также ускорить процесс заживления.

Что предлагает традиционная терапия для лечения ГЭРБ?

Для того чтобы снизить кислотность желудочного сока, используют:

  • ИПП. Ингибиторы протонной помпы угнетают образование соляной кислоты в желудке. Протонная помпа — это название фермента, обеспечивающего синтез кислоты клетками слизистой желудка.
  • Антациды. Нейтрализуют соляную кислоту в желудке. В основном это соединения алюминия, магния, а также натрия бикарбонат.
Важно!
Антацидные средства при длительном приеме вызывают обратный эффект — синдром рикошета. Разрушение соляной кислоты в желудке по принципу обратной связи приводит к усилению ее выделения обкладочными клетками. В итоге кислотность желудка не снижается, а, наоборот, повышается[8]Фармакология лекарственных средств, влияющих на функцию органов пищеварения. ИГМУ. URL: https://mir.ismu.baikal.ru/. То же самое происходит при быстрой отмене препаратов.

Еще одна группа рекомендованных препаратов — прокинетики. Они усиливают тонус нижнего пищеводного сфинктера, нормализуют перистальтику гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Тем самым эти средства предупреждают развитие рефлюкса, снижают частоту его эпизодов.

Даже при эффективном действии антацидов и ИПП не решаются все проблемы, связанные с ГЭРБ. Как уже было сказано, такое лечение направлено на снижение уровня соляной кислоты, однако разрушающий белки слизистой оболочки пепсин остается. Желчные кислоты тоже часто присутствуют в желудочном содержимом — с ними лекарства тоже не борются.

Сегодня в клинические рекомендации по диагностике и лечению ГЭРБ включены эзофагопротекторы — средства для защиты пищевода. Это новая фармакологическая группа, представителем которой является формула на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата. Такая комбинация дает возможность улучшить барьерные свойства слизистой оболочки пищевода и повышает ее устойчивость к агрессивному действию желудочного содержимого: кислоты, пепсина и желчи. Наличие в составе формулы компонента Полоксамер 407, обладающего высокой способностью к биоадгезии, позволяет закрепить комплекс на стенке пищевода. Применение эзофагопротекторов способствует снижению воспаления и заживлению эрозий пищевода[9]Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.. Если использовать комбинацию эзофагопротектора с ИПП, то с симптомами ГЭРБ удается справиться гораздо быстрее, чем при лечении только ингибиторами протонной помпы.

Основная проблема лечения рефлюкс-эзофагита состоит в том, что ни одна из традиционных лекарственных групп не влияет на барьерные свойства слизистой пищевода и не защищает ее от повреждения при контакте с агрессивным содержимым желудка. Применение новых средств из группы эзофагопротекторов позволяет пересмотреть подходы к лечению ГЭРБ и добиваться большей эффективности.



Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

желудок

ГЭРБ требует длительного комплексного лечения, направленного на устранение неприятных симптомов и восстановление слизистой пищевода.

Что может помочь?
изжога

ГЭРБ может проявляться нетипичными симптомами, такими как боль за грудиной, кашель или осиплость голоса, бронхоспазм, повреждение зубной эмали.

Узнать больше
ГЭРБ

Источник симптомов при ГЭРБ — поврежденная слизистая оболочка пищевода.

Препарат для лечения ГЭРБ
женщина

Традиционные препараты для лечения ГЭРБ действуют в желудке, несмотря на то что источник изжоги — повреждение слизистой пищевода.

Ознакомиться с препаратом
альфазокс

Эзофагопротектор «Альфазокс» способен фиксироваться на слизистой оболочке пищевода за счет полоксамера 407.

Подробнее
Имеются противопоказания. Необходимо получить консультацию специалиста.
альфазокс

«Альфазокс» работает непосредственно в пищеводе, защищает и заживляет поврежденную слизистую при ГЭРБ.

Подробнее о препарате
Имеются противопоказания. Необходимо получить консультацию специалиста.

Мнение редакции

ГЭРБ предполагает не только лечение, но и изменение образа жизни: прежде всего, стоит отказаться от вредных привычек, снизить вес, если он избыточен, наладить четырехразовый режим питания без перекусов и переедания. Пациенты, страдающие рефлюкс-эзофагитом, сталкиваются с неприятными ощущениями в виде изжоги, отрыжки, горечи во рту, трудностями в глотании долгие годы. Современные препараты, позволяющие отдалить наступление рецидива, позволяют значительно улучшить качество жизни людям с диагнозом «ГЭРБ».