Голованова Елена Владимировна Гастроэнтеролог
Профиль5 мифов о рефлюкс-эзофагите: ложные представления и реальность
ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или рефлюкс-эзофагит) — самое распространенное заболевание пищевода. Эта аббревиатура знакома не всем, между тем средняя заболеваемость ГЭРБ в России составляет около 14,5%[1]. И скорее всего, эта цифра занижена. Есть данные о том, что симптомы рефлюкс-эзофагита встречаются у 40-50% взрослых[2]. При этом не только здоровые люди, но даже пациенты с диагнозом «ГЭРБ» часто имеют ошибочные представления об этой болезни. Развеем наиболее частые заблуждения, связанные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Содержание статьи:
Миф № 1. Заброс содержимого желудка в пищевод — это норма
С одной стороны, это действительно так: обратный заброс содержимого желудка в пищевод не является патологическим состоянием — в норме у вполне здорового человека это может происходить до 50 раз в сутки. И человека при этом ничего не беспокоит. Но если эпизодов обратного заброса в пищевод становится больше, формируется требующий лечения рефлюкс-эзофагит. Дело в том, что под действием агрессивного желудочного содержимого слизистая оболочка пищевода повреждается и появляются неприятные симптомы. И все потому, что нарушается равновесие — факторы агрессии начинают преобладать над факторами защиты.
Основной защитный фактор в данном случае — это сама слизистая оболочка пищевода. Клетки многослойного плоского эпителия плотно прилегают друг к другу и препятствуют повреждению более глубоких слоев с расположенными в них нервными окончаниями и кровеносными сосудами. Дополнительно изнутри слизистая оболочка покрыта слоем слизи, который тоже обеспечивает механическую и химическую защиту. В состав пищеводной слизи входят вязкое вещество муцин и бикарбонаты, нейтрализующие действие кислоты. И, конечно, естественный механический барьер между пищеводом и желудком — мышечный клапан, нижний пищеводный сфинктер. Препятствует повреждению слизистой пищевода также перистальтика — волнообразные ритмические сокращения гладкой мускулатуры пищевода, которые изгоняют в желудок агрессивное содержимое в случае его заброса.
А что же с другой стороны? Повреждающие факторы — это компоненты желудочного сока:
- соляная кислота;
- пепсин — фермент для расщепления пищевых белков;
- желчь, которая зачастую попадает в просвет желудка из двенадцатиперстной кишки тоже путем рефлюкса.
Если тонус нижнего сфинктера пищевода снижается, а тонус самого пищевода ослабляется, то эвакуация его содержимого в желудок замедляется. При этом время воздействия желудочного сока на слизистую пищевода возрастает, среда в нем становится агрессивной. Между тем, слизистая не готова к длительному нахождению «агрессоров» и начинает разрушаться. На восстановление в пищеводе нейтральной среды нужно время, а его нет.
Так и получается, что «нормальный» заброс содержимого желудка в пищевод приводит к возникновению серьезных проблем.
Миф № 2. В изжоге нет ничего страшного
Человек, незнакомый с медициной, может считать, что изжога — лишь временный результат употребления «неправильной» еды и пройдет сама по себе. Однако малоприятные ощущения могут оказаться симптомами ГЭРБ. При патологических рефлюксах находящиеся в пищеводе пепсин, соляная кислота и желчь разрушают защитный слизистый слой, разъедают его эпителий и раздражают нервные рецепторы в подслизистом слое. Как раз это и проявляется изжогой с неприятными ощущениями кома и жжения за грудиной. Изжога сопровождается отрыжкой воздухом, кислым или горьким (из-за желчи) желудочным содержимым. При этом пациенты жалуются на ощущение горечи во рту. Чаще всего жалобы появляются после приема пищи или в ночное время.
Не всегда клинические проявления болезни позволяют заподозрить ГЭРБ. При бурном забросе происходит раздражение вышележащих отделов пищевода, гортани и глотки и отмечаются нетипичные симптомы рефлюкс-эзофагита: кашель, осиплость голоса, боль и ощущение кома в горле при глотании и даже повреждение эмали зубов.
ГЭРБ протекает хронически с периодами улучшений (ремиссий) и обострений. Последние нередко развиваются после пищевых погрешностей, физических и психических нагрузок, во время беременности. Если отнестись к этому заболеванию легкомысленно, последствия могут быть серьезными.
Изжога, болезненность и другие симптомы хронического рефлюкс-эзофагита ухудшают качество жизни. Во-первых, нарушается сон. Во-вторых, пытаясь предотвратить ухудшение, пациент начинает сознательно избегать приема пищи. Все это приводит к исхуданию, дефициту витаминов и минералов, ослаблению защитных сил организма. Но опасность не только в этом.
При систематическом воздействии желудочного содержимого на нижние отделы слизистой пищевода в них формируются эрозии. В поврежденных тканях расположены кровеносные сосуды, поэтому эрозии кровоточат. У 15% больных ГЭРБ на месте эрозий формируется перфорация, сквозной дефект пищеводной стенки[3]. При длительном течении ГЭРБ на месте повреждении возникают очаги сужения, в результате человеку становится трудно глотать пищу.
Самое грозное осложнение рефлюкс-ззофагита — это метаплазия — изменение свойств эпителиальных клеток и структуры пищеводного эпителия. Другое его название — пищевод Баррета. Его диагностируют у 5% пациентов с ГЭРБ. Это предраковое состояние, у таких больных риск возникновения рака пищевода увеличивается в 30–40 раз[4].
Миф № 3. Изжога и отрыжка проходят сами, достаточно лишь при возникновении неприятных симптомов принимать специальные средства
Разовым приемом препаратов проблему не решить. Можно нейтрализовать кислоту, но повреждение пищевода никуда не денется. А мы уже обсудили, насколько опасное заболевание может сопровождать изжога.
Для успешного лечения ГЭРБ необходимо:
- снизить агрессивность желудочного сока;
- улучшить барьерные свойства пищеводной слизистой.
Каким-либо одним лекарством все эти задачи не решить. Если врач диагностировал ГЭРБ, пациенту предстоит пройти длительное курсовое лечение. Как правило, специалисты рекомендуют принимать лекарства как минимум 4–8 недель. И речь нужно вести не только о снятии неприятных симптомов болезни, но и о восстановлении целостности поврежденной слизистой пищевода. Больной может никак не ощущать появление эрозий на его стенках, между тем ситуация усугубляется с каждым новым забросом содержимого желудка в пищевод. Картина становится особенно зримой при эндоскопическом обследовании.
К сожалению, в 90% случаев после завершения курса лечения в течение года болезнь возвращается снова. Чаще всего это бывает связано с прекращением приема лекарств раньше времени. Более того, примерно у трети пациентов признаки ГЭРБ сохраняются даже после терапии[5]. Учитывая, что болезнь протекает хронически, эти средства с перерывами, возможно, придется принимать всю жизнь. Рецидив ГЭРБ ухудшает ситуацию — слизистая пищевода не успевает восстановиться и подвергается все новым и новым атакам агрессивных веществ, место которым — в желудке. Традиционная терапия направлена главным образом на подавление кислоты, отвечает агрессией на агрессию. Между тем необходимо сосредоточиться на защите пищевода и работать над восстановлением целостности его слизистой.
Миф № 4. Самое опасное при ГЭРБ — воздействие соляной кислоты
Об агрессивности соляной кислоты слышали многие, однако это не единственное вещество, которое оказывается в пищеводе при забросе содержимого желудка. Желудочный сок — это не только соляная кислота, но и ферменты, прежде всего, пепсины, которые вырабатываются клетками слизистой оболочки желудка. Они очень агрессивны: именно с действия пепсинов начинается процесс переваривания белков в желудке — их расщепление[6]. Вы представляете, насколько повреждающим для слизистой пищевода может быть действие веществ, нормально функционирующих в кислой среде? Предполагают, что пепсин не является первично повреждающим агентом, а оказывает свое действие на предварительно поврежденную соляной кислотой слизистую оболочку[7].
Кроме того, в пищевод при ГЭРБ помимо пепсина и кислоты часто попадает желчь из двенадцатиперстной кишки, что делает содержимое рефлюктата еще более агрессивным.
В то же время препараты, рекомендованные при лечении ГЭРБ, направлены на подавление соляной кислоты в желудке и никак не защищают от желчного рефлюкса. Логично, что таким образом восстановить поврежденный пищевод не получится.
Миф № 5. Даже после успешного лечения неприятные симптомы быстро возвращаются
Поскольку ГЭРБ — заболевание хроническое, рано или поздно его симптомы вернутся. Поэтому очень важно подобрать такое лечение, чтобы ремиссия длилась как можно дольше. В ходе терапии заболевания необходимо направить усилия на полное восстановление слизистой оболочки пищевода. Это можно сделать, лишь воздействуя на все звенья рефлюкс-эзофагита: нужно не только уменьшить агрессивные факторы, но и усилить защиту поврежденного органа, а также ускорить процесс заживления.
Что предлагает традиционная терапия для лечения ГЭРБ?
Для того чтобы снизить кислотность желудочного сока, используют:
- ИПП. Ингибиторы протонной помпы угнетают образование соляной кислоты в желудке. Протонная помпа — это название фермента, обеспечивающего синтез кислоты клетками слизистой желудка.
- Антациды. Нейтрализуют соляную кислоту в желудке. В основном это соединения алюминия, магния, а также натрия бикарбонат.
Антацидные средства при длительном приеме вызывают обратный эффект — синдром рикошета. Разрушение соляной кислоты в желудке по принципу обратной связи приводит к усилению ее выделения обкладочными клетками. В итоге кислотность желудка не снижается, а, наоборот, повышается[8]. То же самое происходит при быстрой отмене препаратов.
Еще одна группа рекомендованных препаратов — прокинетики. Они усиливают тонус нижнего пищеводного сфинктера, нормализуют перистальтику гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Тем самым эти средства предупреждают развитие рефлюкса, снижают частоту его эпизодов.
Даже при эффективном действии антацидов и ИПП не решаются все проблемы, связанные с ГЭРБ. Как уже было сказано, такое лечение направлено на снижение уровня соляной кислоты, однако разрушающий белки слизистой оболочки пепсин остается. Желчные кислоты тоже часто присутствуют в желудочном содержимом — с ними лекарства тоже не борются.
Сегодня в клинические рекомендации по диагностике и лечению ГЭРБ включены эзофагопротекторы — средства для защиты пищевода. Это новая фармакологическая группа, представителем которой является формула на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата. Такая комбинация дает возможность улучшить барьерные свойства слизистой оболочки пищевода и повышает ее устойчивость к агрессивному действию желудочного содержимого: кислоты, пепсина и желчи. Наличие в составе формулы компонента Полоксамер 407, обладающего высокой способностью к биоадгезии, позволяет закрепить комплекс на стенке пищевода. Применение эзофагопротекторов способствует снижению воспаления и заживлению эрозий пищевода[9]. Если использовать комбинацию эзофагопротектора с ИПП, то с симптомами ГЭРБ удается справиться гораздо быстрее, чем при лечении только ингибиторами протонной помпы.
Основная проблема лечения рефлюкс-эзофагита состоит в том, что ни одна из традиционных лекарственных групп не влияет на барьерные свойства слизистой пищевода и не защищает ее от повреждения при контакте с агрессивным содержимым желудка. Применение новых средств из группы эзофагопротекторов позволяет пересмотреть подходы к лечению ГЭРБ и добиваться большей эффективности.
Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.
