Веками медицина ориентировалась на симптомы заболевания, игнорируя индивидуальные особенности пациента. Но в последнее десятилетие мировые ученые заговорили о персонализированной медицине, основной принцип которой – лечить конкретного больного. Направление появилось благодаря достижениям в области клеточно-молекулярных технологий и прежде всего – расшифровке генома человека. После чего наука получила возможность исследовать молекулярные механизмы развития многих болезней.
Прицельный «огонь»
Выяснилось, что причины одинаковых патологий могут быть кардинально разными у каждого больного, а соответственно – одно и то же лекарство подействует на них совершенно по-разному. Особенно это показательно для онкологии, где одних пациентов «химия» может возвращать к жизни, других же – быстрее ведет к пропасти.
Поэтому онкология стала передовым направлением по разработке и внедрению персонализированного лечения, позволяющего повысить его эффективность и снизить количество побочных эффектов. И речь здесь идет прежде всего о таргетных препаратах, лекарствах-мишенях, позволяющих прицельно поражать опухоль.
Но их создание невозможно без молекулярной диагностики. Именно она помогает правильно «вычислить» пациентов, назначить им нужные препараты в нужных дозах. И здесь на передовой линии «фронта» стоят патологоанатомические службы онкологических медучреждений, где специалистам ежедневно приходится сочетать практику с наукой.
Разложить на молекулы
– Персонализированная медицина – это, по сути, индивидуальный подход к лечению. Нового здесь, в общем-то, ничего нет, он традиционен еще со времен Боткина и Пирогова. Но в современной медицине заключается в том, что с каждым днем все больше открывается возможностей в ранней диагностике и раннем назначении препаратов, в оценке прогноза течения заболевания, а значит – и возможностей восстановления полноценной жизни человека.
И такой раздел медицины, как патологическая анатомия, в настоящее время вносит свой существенный вклад в персонализацию лечебного процесса. Применительно к онкологии она заключается в том, что мы можем определить сегодня рецепторы клетки конкретной опухоли и восприимчивость их к различным повреждающим факторам. А это имеет громадное значение для целенаправленной борьбы с заболеванием. Конечно, старое представление – вскрытие, изучение аутопсийного материала и постановка на этом диагноза – остается, но сегодня патанатомия, как дисциплина, это сплав биологии и медицины.
Время, когда диагноз ставился по принципу: рак или не рак, – давно ушло в прошлое. Сегодня мы можем, например, узнать, как быстро или как медленно развивается патологическая клетка, что она может вокруг себя поменять, с какой скоростью она будет вторгаться в другие органы, то есть метастазировать, и как быстро этот процесс возможно остановить. Таким образом можно оценить опухоль с учетом всех современных классификаций. Нужно отметить, что эти классификации очень быстро меняются в связи со все новыми открытиями в молекулярной и генетической медицине.
История с неизвестными
За последние 10–15 лет в нашей области появилось новое диагностическое направление: иммуногистохимия, тонкая молекулярная, биологическая и генетическая диагностика клетки. То есть то, что позволяет определять фрагмент поломанного гена. Иными словами: визуализировать маленький участок поврежденной клетки, сфотографировать его и предоставить клиницисту для того, чтобы решить вопрос о тактике лечения. Применить ли препараты, которые остановят рост клеток, или нужно воздействовать теми, которые будут блокировать рост новых (такие методы нынче освоены при РМЖ, раке желудка и толстой кишки, легкого). Клетка – живой организм, она взаимодействует с окружающим миром. Если будем знать, что в ней находится, можем на каждый кусочек мембраны или окружения клетки воздействовать, с тем чтобы остановить ее неправильную работу.
Сейчас уже не требуется приносить патологам на биопсию фрагмент удаленной опухоли. Так называемая трепанобиопсия позволяет с помощью тончайшей иголочки получать образец ткани любого внутреннего органа, не требуя оперативного вмешательства. Для исследования и постановки полного диагноза достаточно узелка диаметром 3–5 мм. По нему определяется чувствительность к гормонам (в случае гормонозависимых раков), скорость метастазирования. Можно дать информацию о последствиях: как эта клетка вокруг себя изменила пространство, как она повлияла на те сосуды, которые с ней соприкасаются. То есть патологоанатомы предоставляют полный тканевый паспорт, в котором заложен ключ к борьбе с конкретной опухолью.
Однако если наука продвинулись в представлении о раковой клетке, то вот в определении ее, к сожалению, еще много белых пятен. Мы знаем, что в основе онкозаболевания лежат быстро или медленно делящиеся клетки. Но что конкретно заставляет их делиться, как это происходит, с какой скоростью, где можно наблюдать остановку и будет ли она вообще? Ответы на все эти вопросы пока неизвестны, а информацию приходится собирать буквально по крупицам. Если бы можно было назвать причину онкологического заболевания, то мы бы нашли и решение проблемы. Над этой задачей бьются ученые многих стран. Сказать, что мы отстаем от западных коллег в плане изучения клетки, нельзя. И аппаратура, и технологии нынче везде одинаковы. Да и уровень образования специалистов тоже.
Глаз, ум и микроскоп
Но каких бы возможностей ни достигла современная диагностическая аппаратура, правильная постановка диагноза в нашем случае – это все-таки интеллектуальная деятельность. И поэтому бывает несогласие и внутри коллектива, и с другими подразделениями и организациями, когда объективно существует разная трактовка процесса. Поэтому работа патологоанатома очень ответственная. Ведь за его подписью стоит конкретная судьба человека, и поэтому выбирать такую специальность должны люди очень ответственные и любящие свое дело.
Давайте вспомним, что дает компьютерная томография? Только лишь визуализацию локализации процесса. Конкретный пример: нашли опухоль, но первична ли она или это метастаз, КТ не показывает. И только по гистоиммунологическому исследованию можно определить, первична или метастазирована опухоль, и если да, то в каком органе возникла изначально. Поэтому, как ни важны МРТ и КТ, старый незаменимый микроскоп остается по-прежнему главным. Правда, с новой «начинкой».
У современных специалистов, клинических патологов (за границей слово «патологоанатом» ушло в прошлое), прижизненная диагностика в настоящее время составляет до 90% работы. Это тонкие биопсии и операционный материал из органов. Сегодня не стоит задача максимально иссечь опухоль для диагностики, а наоборот: с наименьшим травматизмом взять минимальное количество ткани и максимально его исследовать.
Наша специальность не является узконаправленной. Она наоборот – масштабна. И если не говорить о высоких технологиях присутствующих сегодня в диагностике, то патологи являются как раз тем опорным фундаментом, на который клиницист может твердо опереться. И сделать основой для борьбы с заболеванием.
Что же касается непосредственно науки (а в представлении многих – человек в белом халате рядом с микроскопом есть не кто иной, как ученый), то в нашем случае она практически не отделима от практики. Часто бывает, что какой-то практический момент становится поводом для научных исследований. Но с любым исследованием спешить нельзя, его нужно выдержать, как хорошее вино. Если все время гнать результаты, можно не заметить главного. При этом нужно ставить жирную точку там, где ты знаешь ответ однозначно. И где между словом «да» и словом «нет» есть точное пространство. Однако это уже называется доказательной медициной.