Рак предстательной железы: симптомы и методы лечения на разных стадиях

Рак предстательной железы — самая частая опухоль мужской мочеполовой системы. Среди всех злокачественных новообразований у мужчин она находится на втором месте после рака легкого[1]. Коварство болезни в ее бессимптомном течении — тревожные проявления наблюдаются только на поздних стадиях. По данным российских врачей, в 2018 году 18,9% пациентов обратились к специалисту лишь на четвертой стадии — когда радикальное лечение невозможно[2].

Признаки рака простаты и факторы, его провоцирующие

Поскольку заболевание обычно начинается с периферических отделов предстательной железы, опухоль развивается безболезненно и очень долго никак не проявляет себя. Единственный способ обнаружить ее на ранних стадиях — пройти исследование на уровень простатспецифического антигена. Это фермент, который синтезирует клетки предстательной железы, и его уровень может повышаться не только при карциноме, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и хроническом воспалении (простатите). Тем не менее именно этот метод скрининга рекомендует американская онкологическая ассоциация (American Cancer Society), оговаривая, что низкий уровень простатспецифического антигена не гарантирует отсутствия злокачественных изменений.

В России для скрининга используют пальцевое ректальное обследование, но этот метод позволяет выявить бессимптомный рак простаты только в 0,1–4% случаев[4].

Симптомы болезни можно разделить на три большие группы.

1. Признаки затрудненного оттока мочи (инфравезикальной обструкции). Эти симптомы сходны с проявлениями аденомы предстательной железы:
   • слабая прерывистая струя мочи;
   • чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
   • стрессовое недержание мочи;
   • императивные (внезапные и непреодолимые) позывы к мочеиспусканию;
   • учащенное мочеиспускание.
2. Проявления, вызванные местным ростом опухоли:
   • появление крови в сперме;
   • появление крови в моче;
   • эректильная дисфункция;
   • боль в промежности и надлобковой области.
3. Проявления отдаленных метастазов:
   • боль в костях;
   • если опухоль пережимает мочеточник — боль в пояснице;
   • при сдавлении спинного мозга — парез (снижение мышечной силы) нижних конечностей;
   • отеки ног из-за лимфостаза;
   • анемия;
   • уремия;
   • беспричинная потеря веса.

Скрининговые обследования, призванные быстро выявить рак на ранней стадии, рекомендованы не всем подряд, а только мужчинам с уже имеющимися факторами риска, среди которых:

1. Генетическая предрасположенность.
2. Пищевые предпочтения. Риск повышается у мужчин, в чьем рационе много животных жиров. Увеличивает вероятность болезни и ожирение.
3. Гормональный дисбаланс — повышенный уровень тестостерона, дигидротестостерона и лютеинизирующего гормона.
4. Прием ингибиторов 5-альфа-редуктазы. Это фермент, который трансформирует тестостерон в дигидротестостерон. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид) назначают при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы для уменьшения объема органа.
5. Принадлежность к негроидной расе.

Раньше считалось, что риск карциномы простаты повышают также курение, алкоголь, хронический (особенно нелеченый) простатит и дефицит некоторых витаминов. Сейчас эти предположения опровергнуты.

Пациентам в группе риска рекомендуется измерять уровень простатспецифического антигена крови раз в год после 50 лет (имеющим кровных родственников, умерших от рака простаты в молодом возрасте, — после 40 лет). Тем, у кого нет предрасположенности, можно начинать обследоваться в более позднем возрасте. Регулярное измерение уровня простатспецифического антигена снижает риск смерти от рака простаты на 25–31%[5].

Диагностика карциномы

Диагностикой карциномы простаты занимается врач-уролог, который, если появится необходимость, направляет пациента к онкологу. Для диагностики рака простаты используются:

• Сбор анамнеза, то есть беседа с больным, позволяющая выявить факторы риска и выслушать жалобы.
• Пальцевое ректальное исследование — прощупывание простаты через прямую кишку. Позволяет обнаружить опухоль при объеме узлов от 0,2 мл при условии, что она располагается на стороне, прилежащей к кишке[6].
• Определение уровня простатспецифического антигена. Уровень, при котором рекомендована биопсия простаты для мужчин младше 60 лет, — 4 нг/мл, после 60 — 2,5 нг/мл[7].
• Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) позволяет не только обнаружить характерные изменения железы, но и прицельно взять биопсию измененного участка. Материал, полученный при биопсии, предназначен для гистологического исследования — единственного окончательного способа подтвердить или опровергнуть карциному простаты.
• УЗИ брюшной полости, КТ и МРТ позволяют выявить распространенность опухоли, наличие отдаленных метастазов.

Степени и стадии рака предстательной железы

Диагностика позволяет определить стадию опухоли и степень злокачественности.

Степень злокачественности по шкале ВОЗ характеризует агрессивность опухоли. Чем менее дифференцирована опухоль (чем сильнее ее клетки отличаются от нормы), тем активней она растет и раньше метастазирует. Всего выделяют четыре степени злокачественности:

• G1 — высокая степень дифференцированности клеток;
• G2 — умеренная;
• G3 — низкая;
• G4 — недифференцированная опухоль.

Стадия опухоли описывает объем новообразования, поражение лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов. Для этого используют систему TNM, где:

• T — размер первоначального узла;
• N — вовлеченность лимфоузлов;
• M — наличие отдаленных метастазов.

Более привычные обывателю четыре стадии рака в описании карциномы простаты складываются из стадий по TNM и степени злокачественности опухоли. При этом первая стадия подразумевает клинически неопределяемую опухоль объемом не более 5% железы первой степени злокачественности при интактных (неповрежденных, невовлеченных) лимфоузлах. На второй стадии новообразование еще не выходит за пределы простаты, на третьей — прорастает за пределы капсулы железы. Прорастание соседних органов и тканей, или поражение лимфоузлов, или появление отдаленных метастазов означает четвертую стадию рака простаты, когда удалить новообразование одномоментно невозможно.

Лечение рака простаты: методы официальной медицины

В лечении РПЖ современная медицина придерживается следующих тактик[9].

1. Тактика наблюдения (отсроченного лечения), которая предполагает отказ от немедленного лечения больного при выявлении рака. При этом обеспечивается наблюдение за протеканием процесса и проведение терапии при признаках прогрессирования заболевания. Этот вариант позволяет избежать осложнений и побочных реакций, которые возникают при применении радикальных методов лечения. Особенно актуальна тактика наблюдения в таких случаях, как локализованный рак предстательной железы (Т1а–Т2сN0M0); ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10 лет (при TaG1–G2 — менее 15 лет); высокодифференцированная опухоль; тяжелые сопутствующие заболевания[10].
2. Тактика «активного мониторинга», что означает консервативное лечение РПЖ. За пациентом также тщательно наблюдают и проводят лечение на заранее определенных этапах. Терапия при этом направлена на полное излечение пациента. Отбор пациентов для активного наблюдения подтверждается результатами биопсии.
3. Хирургическое лечение. Радикальная простатэктомия, то есть удаление предстательной железы, семенных пузырьков и части мочеиспускательного канала, — метод выбора при локализованном раке предстательной железы (опухоль ограничена капсулой органа). Операция позволяет полностью удалить новообразование. Используется либо традиционный открытый доступ, либо менее травматичный — лапароскопический, в том числе один из его вариантов — роботассистированная радикальная простатэктомия, которая становится все популярней. Она позволяет уменьшить объем кровопотери, а в восстановительном периоде после роботассистированного вмешательства реже возникают недержание мочи и эректильная дисфункция. Целью операции при локализованном и некоторых вариантах местно распространенного рака является полное излечение пациента. Реже подобную операцию выполняют с паллиативной целью. Хирургическое лечение обычно осуществляют у пациентов с локализованной формой заболевания и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Операция необходима не для всех категорий больных.

1. Лучевая терапия. Применяется при местно распространенном раке, когда опухоль вышла за пределы капсулы органа, но еще не имеет отдаленных метастазов. Она может быть дистанционной — когда источник излучения находится вне тела (метод выбора), и внутритканевой — когда радиоактивный источник имплантируется непосредственно в ткань железы. Иногда сочетают оба метода лучевой терапии.
2. Гормональная терапия, или андрогенная депривация. Чаще всего используется в составе комбинированной противоопухолевой терапии. Как самостоятельное лечение применяется только в паллиативных целях — для улучшения качества жизни. Тестостерон стимулирует рост опухоли, поэтому, чтобы его замедлить, нужно уменьшить уровень этого гормона в клетках простаты. Достигнуть этой цели можно двумя путями: уменьшить синтез гормонов яичками либо блокировать их выработку на уровне регуляторных механизмов. Возможные методы гормонотерапии:
   • Двусторонняя орхидэктомия (удаление яичек). Позволяет быстро снизить концентрацию тестостерона (на 95% в течение первых 12 часов после операции). Метод считается «золотым стандартом».
   • Медикаментозная кастрация. Назначают препараты (агонисты либо антагонисты, рилизинг-факторы лютеинизирующего гормона — ЛГРГ), которые действуют на гипоталамус — участок головного мозга, «дирижирующий» всеми железами внутренней секреции. Под действием этих средств гипоталамус перестает выделять вещества, стимулирующие синтез андрогенов яичками.

   В качестве дополнительной терапии могут назначаться антиандрогены (вещества, блокирующие эффекты мужских гормонов) и эстрогены (женские половые гормоны).

3. Химиотерапию применяют лишь при метастатическом раке предстательной железы и только в составе комбинированной терапии (чаще всего в сочетании с гормонотерапией).
4. Минимально инвазивные методы: криоабляция и абляция ультразвуком. Относятся к экспериментальным и пока не имеют длительного (свыше 10 лет) периода наблюдения.

Выбор методики лечения рака предстательной железы или комбинации методов определяется состоянием больного. Прогноз течения и исход заболевания зависит от стадии, на которой выявлен рак, а также от степени дифференцировки опухоли и уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови. В ряде случаев для уточнения этих важных моментов целесообразно пройти дополнительное обследование — например, получить мнение иностранного специалиста.