Гинекологический рак: особенности лечения «женской» онкологии

Среди всех возможных онкологических проблем гинекологический рак у женщин встречается чаще всего: опухоли репродуктивных органов составляют 17% от всех злокачественных новообразований[1]. И, как это ни печально, чаще всего такие опухоли диагностируют слишком поздно. Например, почти треть пациенток с раком шейки матки впервые попадает к врачу на третьей стадии болезни — и это при том, что простейший мазок порой позволяет обнаружить злокачественное новообразование на самых ранних этапах. Как же проявляется гинекологический рак и что можно сделать для его ранней диагностики, когда шансы на благополучный исход максимально высоки, — в нашем обзоре.

Типы гинекологического рака

Справедливости ради стоит заметить, что «гинекологический рак» — некоторое обобщение. По факту существуют онкологические заболевания женской половой системы, которые объединяют в себе опухоли разных органов.

Оставив в стороне патологию молочной железы — это тема для отдельного обширного обзора, — рассмотрим остальные заболевания. В большинстве случаев причины возникновения гинекологических онкозаболеваний кроются в нарушении нормального соотношения между двумя группами женских половых гормонов: эстрогенов и гестагенов. Причем гиперэстрогения (избыток эстрогенов) может быть не только абсолютной, но и относительной — то есть значения лабораторных показателей в пределах нормы, но соотношение эстрогенов и гестагенов слишком высокое.

Особняком стоит рак шейки матки: причина его возникновения — вирус папилломы человека. Проникнув внутрь клетки, вирус «встраивается» в генотип, чтобы получить возможность размножаться. В отличие от бактерий вирусы неспособны воспроизводить себя сами, поэтому они «перепрограммируют» клетки организма, чтобы те вместе с собственными структурами синтезировали и структуры вируса. Инфекция может тянуться десятилетиями, никак себя не проявляя, и все это время в клетках эпителия шейки матки накапливаются мутации — ошибки воспроизведения генов, вызванные вирусом. Рано или поздно они теряют способность к естественной гибели «с возрастом» и перестают реагировать на регуляторные сигналы организма. Так появляется первая раковая клетка — «бессмертная», делящаяся так активно, что не успевает созреть, определиться с собственным назначением, или дифференцироваться.

От момента появления первой раковой клетки (неважно, в эндометрии, яичниках или на шейке матки) до первых симптомов проходит от 8 до 10 лет[2]. Именно на этом этапе опухоль можно диагностировать и успешно вылечить. Но женщины, как правило, избегают посещения гинеколога.

Проявления различных видов рака

Рак шейки матки. Первыми симптомами этого вида рака становятся контактные кровотечения (при половом акте, спринцевании, введении свечей во влагалище). Позже появляется боль внизу живота, по мере роста опухоли, которая начинает сдавливать мочевой пузырь, учащаются походы в туалет, а если новообразование сдавило мочеточник — возникают ночные боли в пояснице.

Рак эндометрия. Первые проявления — тоже кровотечения, которые выглядят как нарушение менструального цикла. После наступления климакса появляются ацикличные кровотечения (кровь в любом количестве после менопаузы — повод для немедленного обращения к врачу). У совсем пожилых дам вместо кровотечения могут возникнуть обильные водянистые бели. Боль появляется только на поздних стадиях — болит низ живота, крестец, поясница.

Рак влагалища на ранних стадиях никак себя не проявляет, именно поэтому так важен регулярный осмотр врача. После того как опухоль прорастает в слизистую, появляются обильные бели, после возникновения язвы — кровотечения, контактные или спонтанные. Как и при других опухолях, боли в области лобка, крестца и паха появляются только на поздних стадиях роста.

Рак вульвы (наружных половых органов) заметен, что называется, невооруженным глазом: в 70% всех случаев расположен на больших половых губах. Тем не менее от 30 до 50% пациенток обращаются к врачу только на третьей–четвертой стадии[3]. Симптомы начинаются с зуда и жжения, по мере роста опухоли появляется язва, возникают кровотечения.

Рак яичников — самый «незаметный» из всех гинекологических онкозаболеваний. Опухоль долго растет бессимптомно, пока ее случайно не обнаружат на профосмотре или женщина не заметит увеличившийся живот. Боль тоже появляется поздно — неопределенная, непостоянная и несильная — по крайней мере до тех пор, пока не некротизируется капсула опухоли: тогда боль становится резкой и четко расположенной.

Диагностика рака шейки матки и яичников

Самый простой способ диагностики рака шейки матки на ранней стадии — мазок по Папаниколау (PAP-тест). С его помощью можно обнаружить изменения еще на стадии предрака, когда лечение может быть ограничено минимальным вмешательством — конической резекцией шейки. Проходить обследование нужно ежегодно, оптимальное время для взятия мазка — с пятого дня цикла (от начала менструации) и не позднее чем за пять дней до предполагаемых регул. В течение суток до обследования рекомендуется воздержаться от половой жизни, не вводить никаких лекарств и не спринцеваться.

Кольпоскопия и прицельная биопсия. Рекомендована всем женщинам с эрозиями, то есть изменениями нормальной структуры эпителия шейки матки. Исследование делают на второй–третий день после окончания менструации. Шейку матки смазывают специальным раствором, который окрашивает нормальные клетки и оставляет неизмененными патологические, и рассматривают под большим увеличением. С обнаруженных измененных участков берут материал для биопсии и изучают под микроскопом. Это еще один способ выявить возможное заболевание еще на стадии предрака.

Ранняя диагностика рака яичников не так проста, и общепринятых алгоритмов пока не существует. В качестве скрининга некоторые специалисты рекомендуют определение онкомаркера СА-125 и при повышенных его значениях — трансвагинальное УЗИ, однако, по данным зарубежных исследователей, эта схема не улучшает результаты лечения обнаруженного рака[4]. Но, учитывая бессимптомность заболевания, лучших вариантов для раннего выявления пока нет.

Если же появляется подозрение на опухоль, проводится более тщательное обследование, которое включает:

• диагностическое выскабливание полости и шейки матки (проводится раздельно, позволяет выявить распространение новообразования);
• УЗИ органов малого таза;
• УЗИ брюшной полости, паховых, надключичных, подмышечных и других лимфоузлов по путям возможного метастазирования;
• КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза с внутривенным контрастированием;
• пункцию заднего свода влагалища (для обнаружения возможного опухолевого выпота).

Все эти обследования позволяют уточнить объем и распространенность опухоли, обнаружить поражение лимфоузлов и отдаленные метастазы, чтобы определиться с тактикой лечения.

Прогноз

При любых онкологических заболеваниях — и гинекологические не являются исключением — прогноз будет зависеть от того, когда обнаружена болезнь. На самой ранней стадии, называемой врачами cancer in situ («рак на месте»), — когда опухоль затрагивает только слизистую оболочку, не успев прорасти глубже, — объем операции минимален, орган, как правило, сохраняется, а пятилетняя выживаемость приближается к 100%. На первой стадии, когда еще не затронуты лимфоузлы, вероятность излечения в среднем выше 80%, если не говорить об особенно агрессивных типах рака — так называемых недифференцированных опухолях. Вовлечение в процесс лимфоузлов (обычно это вторая стадия) снижает шансы; еще хуже, когда опухоль прорастает в соседние органы (четвертая стадия). Такой рак не всегда возможно удалить, а если и возможно, то операция будет тяжелой и калечащей. Появление отдаленных метастазов — когда часть опухоли уходит с кровью или лимфой в другие органы, где и «поселяется», начиная разрушать уже их, — превращает прогноз в неблагоприятный. Конечно, многое зависит и от конкретного гистологического типа опухоли: какие-то развиваются более агрессивно и быстро метастазируют, другие растут медленно и хорошо поддаются химиотерапии, а значит, сохраняется возможность выздоровления и после образования метастазов (которые уничтожаются химиопрепаратами).

Лечение гинекологических онкологических новообразований

Главный метод лечения любой злокачественной опухоли — ее удаление. Теоретически, если при операции разом удалить все раковые клетки, никакой дополнительной терапии не понадобится. На практике подобное достижимо только при раке in situ. Даже на первой стадии невозможно заранее предсказать, «ушли» ли единичные раковые клетки за пределы области вмешательства. Поэтому операцию обычно дополняют консервативным лечением, призванным «добить» ускользнувшие от хирурга клетки опухоли.

С консервативных методов начинают, если размеры новообразования не позволяют удалить его одномоментно. Тогда проводят несколько курсов лечения (протоколы зависят от вида опухоли и стадии) и снова оценивают размеры опухоли и вовлеченность соседних органов. Если появилась возможность операции — проводят ее, после чего возобновляют консервативную терапию. В тяжелых случаях терапия направлена на улучшение качества жизни (например, облучение метастазов в кости и позвоночнике может уменьшить болевой синдром).

Лучевая терапия при гинекологических онкозаболеваниях может проводиться несколькими методами: облучение «снаружи» либо источник с радиопрепаратом подводится к шейке матки или вводится в ее полость. Часто эти два метода комбинируют для большей эффективности.

Химиотерапия. Основана на свойствах некоторых веществ убивать быстро делящиеся клетки. К сожалению, в организме быстро делятся не только клетки раковой опухоли, но и слизистых оболочек, костного мозга, луковиц волос — отсюда и общеизвестные осложнения «химии». Тем не менее химиопрепараты позволяют уничтожить раковые клетки не только вокруг операционного поля (или основной части опухоли, если операция невозможна), но и отдаленные метастазы, особенно если они еще настолько малы, что никак себя не проявляют.

Гормональная терапия. Все гинекологические онкозаболевания гормонозависимы. В норме эстрогены стимулируют активность клеток слизистых оболочек матки и влагалища, подготавливая почву для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Раковые клетки — хоть и видоизмененные, но все же клетки слизистой, поэтому эстрогены усиливают и рост злокачественных «женских» опухолей. Поэтому для их лечения часто применяют антиэстрогены — гормоноподобные вещества, полностью блокирующие выработку и действие женских половых гормонов. По сути, эти средства создают искусственный климакс, вызывают атрофию (истончение) слизистых половых органов, но вместе с тем и инволюцию (обратный рост) опухоли. Еще один вариант гормонотерапии — введение прогестинов — используется только при опухолях, чувствительных к этим гормонам. Известны случаи, когда женщины с ранней стадией рака эндометрия, не имевшие детей на момент постановки диагноза, после гормональной терапии смогли забеременеть и родить[5].

Иммунотерапия. В организме любого человека есть атипичные, мутировавшие, потенциально злокачественные клетки. Но их распознает и уничтожает иммунная система. Раковая опухоль умеет «прятаться» от клеток, которые способны распознать ее как чужеродную. Иммунопрепараты соединяются с новообразованием и делают его видимым для организма, тогда иммунитет начинает сам уничтожать рак.

Раковая опухоль — опасная болезнь, но она поддается лечению. Главное — вовремя ее обнаружить и, что не менее важно, начать адекватное лечение. К сожалению, во многих регионах России выполнение этих требований до сих пор оставляет желать лучшего. Именно по этой причине в нашей стране появилась такая тенденция, как обращение для лечения рака в зарубежные медицинские учреждения. Наиболее часто для лечения гинекологических онкозаболеваний наши соотечественницы выбирают Израиль, где могут получить высокотехнологичное медицинское обслуживание.