В «дорожной карте», что прописана до 2024 г., заложены средства и на развитие современных медцентров, и на обеспечение отрасли кадрами, и на достойную их зарплату. На бумаге всё выглядит гладко. Однако в реальности мы видим иное: реформа системы здравоохранения идёт не первый год, но лучше ни врачам, ни пациентам от неё не становится.
«Это просто Сталинград!»
Власти порой даже не подозревают, в каких условиях врачам приходится спасать человеческие жизни и какими копейками оплачивается их труд.
Один за всех
— Откровенно говоря, не думал, что такие больницы бывают, — это просто Сталинград! Как будто война прошла — всё покосилось, пол проваливается, — признался глава Челябинской обл. Алексей Текслер после поездки в Нязепетровск, где посетил местную больницу. — Тут находиться-то неприятно, а люди здесь и работают, и лечатся.
А больнице в селе Кундравы, что в Чебаркульском районе, уже 50 лет. Местные жители рассказывают, что из фасада здания кирпичи выпадают. Но средства пока решено выделить лишь на ремонт кровли.
Однако гораздо страшнее другое — в огромном количестве медучреждений по стране не хватает специалистов. Так, Каслинская районная больница в той же Челябинской обл. укомплектована врачами лишь на 45%, не хватает 25 специалистов.
— Нам удалось привлечь двух врачей по программе «Земский врач», — рассказал и. о. главврача больницы Виктор Щербаков. — Мы предоставили им жильё, обеспечили всем необходимым. Но, отработав пять лет, они всё-таки уехали. Из сотрудников многие предпенсионного и пенсионного возраста.
Есть проблемы не только с врачами. Больше 80 ФАПов в области не работают, потому что нет фельдшеров, а часть специалистов трудятся по совместительству.
Нехватку медперсонала в детской больнице г. Ангарска Иркутской обл. заметили уже и пациенты.
— Моя дочь в конце июля лежала в отделении травматологии. Мы не в первый раз попадаем сюда. Раньше на каждом посту были медсёстры, теперь одна разрывается на два поста. Говорят, количество медсестёр в больницах сократили в два раза, — рассказала сибирячка Нина Игнатова.
— Сократили нас в начале года, теперь работаем за двоих, а прибавки к зарплате так и не получили, — подтвердила одна из медсестёр.
Чтобы покрыть дефицит врачей в больницах Иркутской обл., на работу стали принимать медиков из Таджикистана и других стран ближайшего зарубежья. Языковой барьер, который порой возникает между врачами и пациентами, на пользу процессу лечения не идёт.
А жителям города подводников Вилючинска Камчатского края приходится лечиться... по телефону.
— К врачам в нашей поликлинике не попасть вообще! — жалуется Елена К. — У меня подруга на материке, врач-гинеколог. Звоню ей, рассказываю симптомы. Весной простудилась, был сильный цистит. Подруга «выписала» мне антибиотик, отругала, велела обязательно сходить к врачу. А где его взять? Ни терапевта, ни уролога, один гинеколог, к которому не попасть. Хорошо, в аптеке отнеслись с пониманием, продали лекарство.
Главврач одной из районных больниц Камчатского края назвал ситуацию с обеспечением бесплатной доступной медицинской помощью в районах региона близкой к катастрофе. Районные больницы ветхие, многие фельдшерские пункты легче снести, чем отремонтировать. В отдалённых камчатских сёлах ни поликлиник, ни больниц нет вообще, к ним лишь несколько раз в год прилетают на вертолётах бригады врачей на осмотр населения.
«Верните больницу!»
Владимирская обл. в 2018 г. была одним из главных героев «Прямой линии» президента. Жители г. Струнино Александровского района жаловались главе государства: после закрытия нескольких отделений в местной больнице 30 тыс. чел., проживающих в городе и в окрестных сёлах, оказались без доступной медицинской помощи. Детей приходилось возить к врачам в райцентр, где с медициной, кстати, тоже проблемы...
Владимир Путин тогда сообщил, что в федеральном бюджете есть 18 млрд руб. на помощь регионам в создании передвижных медицинских комплексов и строительство ФАПов, проблему в Струнине можно частично решить за счёт этих денег. Отремонтировать больницу власти должны были к 31 декабря 2018 г. Однако процедуры госэкспертиз, разработки проектов затянулись. «Сдать под ключ» медицинские объекты в Струнине теперь обязались к концу 2019 г. Из пяти зданий больничного городка пока отремонтировали лишь три, но купили и установили современное медицинское оборудование на 35 млн руб. Детскую поликлинику, состояние которой вызывало у людей больше всего беспокойства, обновили и оснастили.
Жители Углича Ярославской обл. возмущены закрытием центральной амбулатории. Власти утверждают, что здание в аварийном состоянии, поэтому пациентов перераспределили в другое учреждение — на окраине. Однако депутат Ярославской облдумы Елена Кузнецова сомневается, что здание действительно представляет угрозу для пациентов, — она предполагает, что это лишь предлог для реорганизации и объединения медучреждений: идёт оптимизация, повторяется история с закрытием детской больницы в Ярославле.
— Под предлогом аварийного состояния здания детскую больницу № 1 закрыли, — вспоминает недавние события Елена Дмитриевна. — Мы высказывали опасения: мол, красивое историческое здание кому-то приглянулось. В профильном департаменте нас уверяли — будет ремонт, потом пациенты и врачи вернутся. Однако больницу расформировали по нескольким медучреждениям, мамочкам с детьми приходится мотаться по всему городу, а здание выставили на торги!
Недавно ярославцы узнали, что при объединении городских больниц № 2 и № 8 в первой из них решили ликвидировать ортопедическое отделение. Врачи выступили с открытым письмом. Медики считают: если отделение ликвидируют, пациенты лишатся возможности оперироваться и лечить консервативно заболевания суставов и позвоночника по полису ОМС.
А из-за слияния ярославских больниц № 7 и № 3 люди вышли на стихийный митинг. Они скандировали: «Верните больницу!» Пациенты стали собирать подписи под обращением к губернатору области и президенту Владимиру Путину с просьбой остановить объединение больниц. Жители жаловались, что в посёлке Резинотехника уже закрыли роддом, а скорая помощь добирается до него около часа (это один из самых отдалённых районов Ярославля). Однако единственное, в чём власти пошли людям навстречу, — до больницы № 3 пустили прямой автобус...
Лишили доплат
Глобальная нехватка кадров в больницах и поликлиниках объясняется просто — низкие зарплаты персонала. Да и с теми, что есть, руководство пытается провернуть махинации.
— Даже в стационарах зарплата на одну ставку едва составляет 40 тыс. руб., тогда как должна быть 200% от средней по региону, а это около 90 тыс., — объясняет врач общей практики из Иркутской обл. Никита Д. — Люди вынуждены работать на 2 ставки даже не потому, что хотят получать больше, а потому, что иначе некому лечить пациентов. При этом многие больницы потеряли доплату за экстренность, хотя продолжают принимать «острых» больных в круглосуточном режиме, в том числе и травмированных после ДТП и других ЧП.
В Санкт-Петербурге врач одного из крупнейших медицинских центров федерального значения пытался побороть систему, написав открытое письмо президенту, в котором сообщил, что в его родном городе майские указы не исполняются. Но руководство центра в ответ не прибавило ему зарплату, а, напротив, понизило в должности.
— Наша зарплата при обычном графике работы пять дней в неделю должна составлять около 100 тыс. руб., но по факту я эту сумму получаю, если работаю без выходных и несколько раз в неделю выхожу на суточное дежурство, — рассказывает другой эскулап, Игорь З. — Пациенты порой недовольны моим настроением, где-то я допускаю небольшие ошибки, но они вызваны дикой усталостью.
Экономист одной из муниципальных поликлиник г. Челябинска провела своё расследование: каким образом на местах пытаются выполнить майские указы президента? «Зарплата медика состоит из трёх частей: должностного оклада, стимулирующей части (премий) и компенсационных выплат (уральский коэффициент, плата за праздники, ночные смены и вредность). Зарплата у медиков не растёт, лишь меняется соотношение цифр. Было 50:20:30, а стало 70:20:10... Чтобы выполнить поручения президента, нас вынуждали идти на хитрости. Допустим, сказал Путин: „Поднять оклады в 2 раза“. Министр тут же пишет: „Изменения должностных окладов должны пройти в пределах утверждённого фонда оплаты труда“. Как это сделать? Людям режут стимулирующую часть. Получается, что указ выполнен. Но денег-то в кармане врача больше не стало! Или сказал, чтобы подняли зарплаты младшему медперсоналу до 31 тыс. руб. И все тут же переводят санитарок в уборщицы. Даже находят документ, согласно которому санитарки могут быть в качестве штатной единицы лишь в стационаре, а в поликлинике их не должно быть. Стало быть, и поднимать зарплаты некому».
Оптимизация обманом
Почему же спустя 6–7 лет после модернизации здравоохранения, начатого в 2011–2012 гг., в поликлиниках и больницах обстановка далека от идеала?
Куда исчезли деньги?
Если врачам сейчас предписывают сместить акценты с лечения на профилактику, то у руководителей отрасли здравоохранения в регионах подход зачастую иной. Пока ситуация не приблизится к состоянию «несовместимости с жизнью», проблемой никто не занимается. Так, в Ульяновске областной клинический центр специализированных видов медпомощи получил новое оборудование по программе модернизации в 2012 г. Сейчас оно устарело и изношено настолько, что на нём небезопасно работать. У корпуса, построенного в 1957 г., разрушена кровля, швы в кирпичных стенах разошлись так, что видно улицу. Сюда после ДТП поступают со всей области пациенты, чья жизнь может оборваться в любую секунду. Но эстакада для доставки пациентов находится в аварийном состоянии.
Подобных примеров масса. Миллионы, выделяемые из федбюджета, уходят в песок, если региональные власти нечётко следят за тем, как они расходуются. А федеральные чиновники не чувствуют своей ответственности за конечный результат: отдали деньги регионам, а там хоть трава не расти.
«К сожалению, для отечественного здравоохранения очень характерно решение лишь элементов проблемы, а не проблемы целиком, — считает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. — Модель организации первичной помощи в РФ сводится к тому, чтобы построить здания, в которые можно прийти. Но мы и модернизацией этих зданий занимаемся. Про людей же и подавно забываем. Да, можно закупить колоссальное количество оборудования в каждую поликлинику. Вопрос: кто будет обслуживать, работать на нём и оплачивать расходные материалы? Вложения в здания и оборудование — это не вложения в подготовку кадров, систему информирования и мотивацию. Мы принимаем решение о строительстве перинатальных центров, закрывая маленькие родильные дома. И люди оказываются вообще без помощи. То же самое происходит с оптимизацией медицинской сети. Это оправданно, только когда сразу же решается вопрос с доставкой пациентов, с кадрами, их мотивацией, то есть всего цикла, а не кусочками».
Такая же ситуация и с зарплатами медиков. «Цифры, которые озвучиваются Росстатом, не соответствуют тем, которые люди видят в своих расчётах, — говорит секретарь ЦК профсоюза работников здравоохранения, завотделом экономической работы и оплаты труда Тамара Гончарова. — Но, чтобы заработать даже их, приходится трудиться вдвое больше. В 2006 г. стартовал приоритетный нацпроект „Здоровье“. Всем участковым врачам, медсёстрам и фельдшерам на фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП) установили фиксированные доплаты — 10 тыс., 5 тыс. и 3,5 тыс. руб. Когда вопросы оплаты труда были переданы в сферу полномочий регионов, эти фиксированные выплаты у врачей стали исчезать. Хотя деньги на них до сих пор закладываются федеральным центром при расчёте субвенций регионам. Но они теперь погружены в общий объём фонда оплаты труда, а регион сам устанавливает критерии и размеры выплат конкретным специалистам. В итоге в ряде субъектов они выплачиваются фиксированно, в других размыты. Дошло до того, что президент на это обратил внимание: куда деньги-то делись?»
Та же участь постигла и узких специалистов поликлиник — кардиологов, неврологов и др., которым установили дополнительные выплаты в 2011–2012 гг., когда в субъектах реализовывались региональные программы модернизации здравоохранения. Каждый специалист видел в своих квиточках эти надтарифные выплаты. В 2012 г. срок реализации программы закончился. Опять же, средства на них никто не отменял, но они снова оказались погружены в общие выплаты стимулирующих. А последние, в соответствии с введением в 2012 г. эффективных контрактов, платят по неким показателям и критериям. Лишить стимулирующих могут за что угодно. И врач рискует получить голый оклад, равный прожиточному минимуму.
На сегодня в 50 из 85 субъектов РФ не обеспечено выполнение указа президента № 597, по которому врачи должны получать 200% от средней зарплаты по экономике региона, медсёстры и санитарки — 100%.
Как их вернуть?
Рецепт «выздоровления» известен.
«Надо увеличить финансирование здравоохранения, чтобы не перекладывать деньги из одного кармана в другой в общем фонде оплаты труда, — убеждена Т. Гончарова. — Плюс к тому регулирование отраслью должно быть более прицельным. Необходима жёсткая вертикаль управления. Действующее законодательство этого не предусматривает. Минздрав может регулировать деятельность только в федеральных учреждениях. Для субъектов лишь пишутся рекомендации, проводятся селекторные совещания...»
«Многое зависит от руководителя региона, — отмечает завкафедрой государственного и муниципального управления РЭУ им. Плеханова Руслан Абрамов. — Не всегда необходима федеральная помощь. У региональных властей имеются механизмы для поддержания бюджетников своего региона — резервные фонды, различные региональные программы развития или включение мотивационных рычагов».
«Врачи прекрасно понимают, что есть разница в доходах, — говорит Л. Попович. — Если бы честно оценивали, сколько реально получает врач, обид было бы меньше. Понятно, что, когда людям врут, напряжение будет расти. С точки зрения управления я бы советовала начинать с честного разговора с людьми. Наше население хочет нормального к себе отношения. Насильно никого здоровым не сделаешь. Но захотеть жить в стране, в которой о тебе заботятся, можно».