В гериатрии идут серьёзные изменения. Неужели медицина наконец-то повернулась лицом к старшему поколению и перестала воспринимать их как отработанный материал? Об этом мы решили поговорить с участниками IX Национальной конференции «Общество для всех возрастов».
Есть ли дискриминация?
Елена Нечаенко, «АиФ Здоровье»: Говорят, пациентам старше 65 лет сегодня трудно попасть в больницу, скорая их не берёт, операции им не делают. Это правда или домыслы?
Надежда Рунихина: Я не могу с этим согласиться. Хронологический возраст не является противопоказанием к получению медицинской помощи ни в каких вариантах. И в реальной практике, и на основании статистики подавляющее большинство пациентов во всех медицинских организациях – это люди пожилого и старческого возраста. Если человеку нужны стационарное лечение, хирургическая помощь или высокотехнологичная медицинская помощь, значит, всё будет выполнено в полном объёме. Ограничения возможны только по медицинским показаниям. Но такие противопоказания могут быть у любого пациента, независимо от возраста. Добавлю, что даже при старческой астении (патологический вариант старения), наличие которой предполагает гораздо худшее состояние здоровья пациента, нет противопоказаний ни к госпитализации, ни к проведению высокотехнологичной медицинской помощи.
– Кстати, а медицинских противопоказаний для госпитализации и оперативных методов лечения много?
– Вовсе нет. Среди противопоказаний к определённым видам лечения могут быть только какие-то крайние состояния. Но к госпитализации должны быть и показания, а они не всегда имеют место. Когда же речь идёт о хирургическом вмешательстве, то прежде всего взвешиваются риск и польза для каждого пациента индивидуально. И когда риски превышают пользу, то, конечно, в хирургическом лечении пациенту будет отказано. Тогда обычно коллегиально принимается решение в пользу проведения либо менее объёмного (малоинвазивного) хирургического вмешательства, либо консервативного лечения. Но по возрасту ни в коем случае не может быть никаких ограничений.
Денег выделяется больше
– И никаких нормативных актов, ограничивающих оказание медицинской помощи пожилым гражданам, не существует? Или все указания такого рода негласные?
– Нет ни нормативных, ни негласных указаний, которые бы ограничивали возможность получения медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста. Напротив, в наших нормативных документах, в том числе тех, которые определяют финансирование медицинской помощи, дополнительно поддерживается оказание помощи именно гражданам старшего возраста. При госпитализации в гериатрическое отделение стационара таких пациентов в связи с ухудшением течения их соматического заболевания и в связи с сопутствующей старческой астенией медицинская организация получает от фонда ОМС средства с повышающим коэффициентом. Выделение дополнительных денег связано с тем, что любой пожилой пациент со старческой астенией – это коморбидный пациент, у которого имеется множество сопутствующих заболеваний. Очевидно, что ему потребуются сложные схемы лечения, он будет нуждаться в проведении более широкого спектра обследований. И, для того чтобы все эти медицинские потребности такого пациента были закрыты в рамках госпитализации на гериатрическую койку, в программе ОМС и предусмотрены повышающие коэффициенты. Так что никаких ограничений в оказании медицинской помощи пожилым пациентам нет. Наоборот, эта помощь сейчас расширяется, дополнительно финансируется. В рамках выполнения задач национального проекта «Демография. Старшее поколение» отслеживаются объём и качество предоставления медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста, в частности по профилю «гериатрия». Предусмотрено плановое увеличение объёма этой помощи, увеличение количества геронтологических коек во всех регионах Российской Федерации, открытие гериатрических центров и кабинетов, подготовка врачей-гериатров.
– Коммерческие медицинские страховые компании, по сути, отказываются работать со стариками, устанавливая крайне высокие повышающие коэффициенты на страховки. Это справедливо?
– Все мы с вами понимаем, что любой пожилой человек в силу возраста, объективных обстоятельств имеет большие риски развития каких-то осложнений, связанных со здоровьем. Поэтому такие риски включаются в страховку, для того чтобы гарантированно оказывать помощь при возникновении страховых случаев. Мне кажется, это объективно обусловленная ситуация. Пожилой человек – пациент высокого риска, поэтому и страховка у него более дорогая.
Стареть нужно достойно
– В каких формах может проявляться эйджизм в медицине? Насколько он распространён, по вашему мнению?
– В течение последних 6–7 лет в связи с продвижением и поддержкой гериатрический помощи пожилым людям многие проблемы, которые можно было бы рассматривать как проявление эйджизма, быстро уходят из профессиональной медицинской среды. Сейчас нет ограничений при оказании медицинской помощи, в том числе и людям очень продвинутого возраста. Также в связи с ростом продолжительности жизни заметно постарел «среднестатистический» пациент любого профильного врача. Он стал приблизительно на 10–12 лет старше по сравнению с тем, что было буквально 20 лет назад. Сегодня наши пациенты преимущественно пожилые люди. А эйджизм, кстати говоря, отчасти формируют сами возрастные пациенты. Так, прекрасно зная о том, насколько расширились возможности современных медицинских технологий, пожилые граждане по-прежнему очень часто воспринимают своё плохое здоровье (хроническую боль, ограничения, вызванные проблемами с суставами, нарушения зрения и слуха) как нормальное проявление старения и редко обращаются за медицинской помощью, полагая, что поделать ничего нельзя. Собственно, вот так и проявляется эйджизм в самих же пациентах. Поэтому очень важно, чтобы информация о передовых технологиях, существующих сейчас в медицине, была широко доступна. Люди должны знать, насколько эффективно и безопасно сегодня можно делать операции по замене суставов или вмешательства на сосудах, сердце, глазах, что уже есть прекрасные аппараты для улучшения слуха, что во многих областях можно эффективно помогать нашим пожилым, ослабленным пациентам. И конечно, хотелось бы, чтобы россияне «серебряного» возраста чаще обращались за помощью, не боялись этого, потому что мы действительно многое можем сделать для них сейчас.
– Но что делать людям, если всё-таки они встретились с хамством со стороны врача или младшего медицинского персонала? Какие для этого есть рычаги у самих возрастных пациентов и их родственников?
– Права пациентов охраняются законом. Следует обращаться непосредственно в администрацию медицинского учреждения, можно написать жалобу на сайт самой больницы или Департамента здравоохранения. Все обращения граждан очень быстро обрабатывают и принимаются все необходимые меры, поэтому не следует молча сносить хамство. Но я надеюсь, что в связи с развитием гериатрический помощи, продвижением специализированной помощи наиболее ослабленным и уязвимым пациентам таких явлений будет всё меньше и меньше, потому что наше представление о возрасте, старении, а также возможностях помогать стареющим пациентам меняются, и я надеюсь, что сами пациенты эти изменения уже сейчас замечают.
Советы психолога
Как общаться с врачом
Эйджизм со стороны врача может выражаться в том, что доктор общается с возрастным пациентом небрежно, по шаблону, или ведёт себя с ним как с ребёнком. Как поступать в такой ситуации?
Не проявлять беспомощности. Увидев год рождения пациента в истории болезни, врач порой может составить себе предполагаемое представление о больном: его общем состоянии, букете заболеваний и т. д. Это неправильно, неэтично и непрофессионально, но такова природа людей. Часто можно видеть, что к пожилому человеку медицинские работники обращаются как к ребёнку. Это происходит неосознанно. В дальнейшем, конечно, врач откорректирует свою манеру. В такой ситуации можно посоветовать самому пациенту не поддерживать подобное представление о себе, то есть не проявлять беспомощности, стараться отвечать на вопросы однозначно и без лишних деталей. Например, отвечая на вопрос о том, когда стало повышаться давление, не стоит вспоминать детали событий тридцатилетней давности, надо отвечать по существу.
Сообщить о проблемах со слухом, зрением. Конечно, снижение памяти, зрения, слуха усложняет взаимодействие, а врачи могут не прилагать усилий, чтобы понять пациента. В такой ситуации может помочь простое сообщение о проблемах и просьба говорить громче или более разборчиво, зачитывать вслух тот текст, под которым пациенту нужно подписываться.
Следить за внешним видом. Ещё один важный момент – врач всегда оценивает внешний вид пациента при первичном осмотре. Ухоженность, чистые волосы, опрятная одежда, отсутствие резких запахов – всё это сразу же переведёт пациента в разряд тех, кому можно делегировать часть ответственности за своё здоровье, а не воспринимать как беспомощного. В противном случае, к сожалению, велик шанс, что врач сочтёт пациента несохранным и примет патерналистскую позицию, то есть по большей части решения станет принимать за него сам.
Снижайте накал эмоций и не копите обиды. Эйджизм врача может проявляться иным формулированием фраз, нежеланием вникать в ситуацию, шаблонностью решений, меньшим вниманием. Важно не поддаваться на проявления такого «особого» отношения со стороны доктора, тем более не ругаться и не обижаться, так как медик любые эмоциональные проявления воспримет исключительно как симптомы.
Помните: возраст – не диагноз. Стоит помнить, что возраст как таковой не является противопоказанием для подавляющего большинства лекарственных средств и методов лечения. Противопоказания связаны только с состоянием организма, наличием отягощающих факторов. Поэтому в случае попыток медицинских работников сократить спектр возможностей, отказаться от чего-либо только в силу возраста следует прояснить ситуацию.
Советы эксперта
Как защитить свои права?
Что делать пациенту, если в связи с возрастом (65+) ему отказывают в проведении операции или не госпитализируют?
– По закону об основах охраны здоровья граждан отказ в оказании экстренной медицинской помощи в медицинской организации недопустим. Отказ в проведении операций только лишь на основании возраста пациента старше 65 лет также не обоснован. Однако причиной отказа может стать, например, высокий анестезиологический риск (риск неблагоприятных последствий для здоровья пациента вследствие анестезии) – и он, безусловно, выше для возрастных больных. В каждом клиническом случае показания и противопоказания к проведению операций (при формировании плана лечения) определяет лечащий врач, а в ряде ситуаций – врачебная комиссия медицинской организации. Если у пациента есть сомнения в правильности определения показаний для операций (или отказа в проведении хирургических вмешательств), ему необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию, представители которой адресно разберутся в ситуации. Для защиты прав пациентов страховые представители проводят контрольно-экспертные мероприятия, а в случае выявления нарушений со стороны медицинской организации помогают пациенту своевременно получить положенные ему медицинские услуги.
Как поступать, столкнувшись с неэтичным поведением врача?
– Эффективные взаимоотношения врача и пациента – один из факторов, обеспечивающих комплаенс (приверженность лечению пациента). Поэтому без доверительных отношений, построенных на взаимном уважении, лечение не будет эффективным. Жалобы на этику в страховых медицинских организациях не редки. Страховые представители при рассмотрении таких жалоб связываются с медицинской организацией и помогают решить вопрос со сменой лечащего врача (как в стационаре, так и в поликлинике) либо организуют проведение экспертиз, в рамках которых выявляются нарушения доступности и качества медицинской помощи. Согласно результатам социологического опроса, посвящённого удовлетворённости пациентов качеством услуг по ОМС, проведённого по заказу Всероссийского союза пациентов, обращения пациентов в страховые медицинские организации оказались более результативными (в сравнении даже с жалобами в Роспотребнадзор, Росздравнадзор и другие органы управления здравоохранением).
По каким основаниям и как часто можно менять врача по ОМС?
– Как гражданин, так и врач не обязаны аргументировать свой выбор или отказ от общения друг с другом. При этом право врача на отказ от наблюдения и лечения пациента имеет ограничение тогда, когда начинает ущемляться право гражданина на медицинскую помощь. Например, если в поликлинике есть единственный врач-невролог и он отказывается от лечения пациента по субъективной причине, то у руководителя поликлиники есть два варианта – либо каким-то образом выделить пациенту другого врача-невролога, либо не согласовать заявление врача на отказ от пациента.
Пациент может сменить лишь врача общей практики, но не узкого специалиста. Так, законом № 323‑ФЗ установлено, что «в выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор врача не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации). Но это касается лишь врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера». Про другие врачебные специальности никаких ограничений в периодичности смены не установлено.
Каков алгоритм действий для пациентов, пострадавших от действий врача (халатности, умышленного вреда)?
– В такой ситуации наиболее целесообразно в первую очередь обратиться в свою страховую медицинскую организацию прежде всего потому, что она сделает необходимые экспертизы качества медицинской помощи. Экспертизу проводят самые опытные и квалифицированные врачи со стажем работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, прошедшие специальную подготовку. Результаты экспертизы позволяют выявить нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе оценить её своевременность, правильность выбора лечебно-диагностических мероприятий, оценить степень влияния нарушений на исход заболевания (причинно-следственные связи). Результаты экспертиз в дальнейшем могут иметь высокое значение при принятии процессуальных решений компетентными органами. Однако степень вреда здоровью устанавливает уже судебно-медицинская экспертиза, проводимая за рамками ОМС.
Имеются противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом