Несмотря на прогресс в медицине, причины и механизмы развития эндометриоза по-прежнему окутаны тайной. Достоверно известно лишь, что это эстрогензависимое хроническое воспалительное заболевание, которое часто приводит к появлению боли внизу живота и ассоциированно с бесплодием. Болезнь бывает двух форм. При генитальном эндометриозе клетки эндометрия разрастаются в малом тазу, а при экстрагенитальном могут возникнуть в любой части организма, даже в глазу.
Тысяча граней одной болезни
От эндометриоза не умирают, но жить с ним несладко. Он заставляет женщин мучиться и физически, и морально. Физически — из-за длительных тянущих тазовых болей, которые у одних появляются только во время месячных, а у других в любое время цикла (причем порой не купируются анальгетиками). Да и другие виды боли (головные, суставные) встречаются у женщин с эндометриозом чаще, чем у остальных.
Возможен и ряд других жалоб: учащенное или трудно сдерживаемое, болезненное мочеиспускание, кишечные проблемы (метеоризм, запоры, диарея). Кроме того, при эндометриозе, как показало исследование с участием более 7 тысяч пациенток, довольно часто возникают аллергия, расстройства сна и нарушения сердцебиения.
Моральные страдания при эндометриозе чаще доставляет бесплодие. Ведь при этой патологии снижается овариальный резерв яичников (запас яйцеклеток, который никак не восполняется, а только расходуется в течение жизни). Бесплодие есть примерно у 40% женщин с эндометриозом. Причем выраженность заболевания не всегда влияет на фертильность. Даже небольшой эндометриоз может привести к бесплодию, и, наоборот, при распространенном процессе женщины зачастую нормально рожают. Также доказана и связь болезни с депрессией, тревогой, расстройствами пищевого поведения.
Игра в прятки
Официальной статистики по распространённости эндометриоза в нашей стране нет, но, несомненно, счёт идёт на миллионы. Пациентки годами мучаются, порой даже не догадываясь о причине своих страданий (ведь от появления начальных симптомов до точного диагноза проходит в среднем около 8 лет). Проблема — в том, что выявить эндометриоз с помощью неинвазивных методов сложно. Диагноз официально ставят только после проведенной лапароскопии (так того требуют клинические рекомендации). Или если очаги эндометриоза выявляются случайно, во время операций, сделанных по посторонним поводам. До этого диагноз может считаться лишь предположительным.
Диагноз «ювенильный эндометриоз» имеют от 25 до 38,3% подростков, страдающих хронической тазовой болью. И это еще в расчет не берутся те, кто имеет бессимптомную форму болезни. Среди взрослых женщин, такой диагноз получают 71-87% пациенток, знакомых с регулярной тазовой болью. Впрочем, все это — цифры предположительные. Об истинной картине никто точно не знает. Ведь даже лапароскопия порой дает ложноотрицательные результаты, так как эндометриоидныйочаг обнаружить удается не всегда, поскольку он может находиться где угодно. Да и патоморфологическое исследование иногда ошибается. Поэтому лапароскопия теперь рекомендована только при отрицательных результатах неинвазивных методов визуализации (МРТ, УЗИ). А лечение официально может назначаться эмпирически — то есть еще до подтвержденного диагноза.
Скальпель или таблетки?
Несмотря на то, что вылечить эндометриоз на сегодня не представляется возможным, лечить его надо и подросткам, и взрослым женщинам. Юным это поможет избавиться от боли и остановить прогрессирование болезни, а также сохранить овариальный резерв, чтобы в будущем родить детей. Взрослым — повысит качество жизни, избавит от сопутствующих симптомов (в частности, может решить проблему бесплодия). И хотя гарантированного результата лечение эндометриоза (в том числе оперативное), к сожалению, не даёт, особенно если заболевание уже на продвинутой стадии, большинству пациенток помочь можно.
Раньше в лечении эндометриоза доминировали хирургические подходы. Но сегодня приоритет отдается консервативной терапии, что отражено в клинических рекомендациях Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) 2022 года. Лапароскопическая операция рекомендована только при неэффективности эмпирической гормонотерапии, а также, если такое лечение для пациентки невозможно. К хирургии прибегают лишь в крайних случаях, особенно у юных девушек и женщин, планирующих материнство, поскольку операция неизбежно расходует овариальный резерв. Поэтому предпочтительнее, чтобы операция, если избежать ее не удалось, была только одна в жизни, и после нее пациентка как можно скорее забеременела. И вообще при этом диагнозе женщине необходимо рожать пораньше, а если это невозможно, прибегнуть к криокосервации яйцеклеток до 35 лет.
Девушкам-подросткам при хронических тазовых болях назначают нестероидные противовоспалительные препараты, НПВС, а при их неэффективности или тяжелой дисменорее — КОК. У взрослых пациенток возможно применение всех видов препаратов: НПВС, КОК, гестагенов и антигонадотропных препаратов. Для женщин в перименопаузе лечение заключается в назначении гестагенов или КОК (если есть необходимость в контрацепции). А в постменопаузе для избавления от тазовых болей назначают ингибиторы ароматазы и нейромодулирующую терапию.
Гестагены в помощь
Эндометриоз — патология эстрогенозависимая, ведь именно «вышедшие за рамки» женские гормоны эстрогены отвечают за рост очагов эндометриоза, поэтому именно гормональные препараты чаще всего используются в лечении. Для борьбы с «гиперэстрогенией» врачи назначают и эффективные, но при этом трудно переносимые антигонадотропные препараты — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), а также комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Но в последнее время всё большее внимание специалисты уделяют чистым прогестинам (гестагенам).
Один из наиболее изученных гестагенов— диеногест — был разработан специально для лечения эндометриоза. Это производное 19-нортестостерона эффективно купирует хроническую тазовую боль и диспареунию (боль при половом акте).
Для уменьшения очагов эндометриоза у диеногеста есть два основных механизма. Центральный механизм основан на стойкой нормализации внутренней продукции женского гормона эстрадиола. Это помогает подавлять влияние эстрогенов на эндометрий, предупреждая его неконтролируемое разрастание. Диеногест также оказывает местное противовоспалительное, иммуномодулирующее и антиангиогенное действие (то есть подавляет рост новых кровеносных сосудов). В российских клинических рекомендациях монотерапия прогестагенами рекомендована в качестве первой линии консервативного лечения эндометриоза и для профилактики рецидивов эндометриоза после операции.
Как избежать рецидива
Хирургический и медикаментозные методы лечения — не альтернатива друг другу, а дополнение. На это указывают и российские клинические рекомендации.
Наилучший взаимодополняющий эффект в многочисленных исследованиях продемонстрировали именно гестагены, и в том числе диеногест, который сегодня часто назначается после операции — для профилактики рецидивов эндометриоза.
В российском клиническом исследовании 2022 года была доказана его эффективность и безопасность в долгосрочной послеоперационной терапии. Частота рецидивов на фоне его приема составила 1,22%, в то время как у пациенток, не принимавших лечения, она была выше в 23,8 раза.
Раньше для снижения риска рецидивов после операции часто назначались агонисты гонадотропин-рилизинггормона (ГнРГ) — мощные препараты, временно «выключающие» гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось. Но как показало опубликованное в феврале 2023 года сравнительное клиническое исследование, эффективность гестагенов была в 4 раза выше. Впрочем, это не значит, что одни препараты лучше других, важно их грамотно сочетать друг с другом, обращая внимание на длительность курса терапии.
Почему лечиться надо длительно
Увы, болезнь-загадка не поддаётся кратким курсам терапии, поэтому препараты назначаются на долгий срок. Но эффективно подавляющие очаги заболевания агонисты ГнРГ при приеме свыше года вполне способны стать для женщины «лекарством горше болезни», так как нередко дают «побочку», имитирующую климактерический синдром, включая выраженные приливы. Ещё хуже — то, что на фоне их приема снижается минеральная плотность костной ткани, что ведет к остеопорозу. При сопоставимом профиле эффективности гестагены обладают более благоприятными характеристиками безопасности. Как показало японское исследование, применение диеногеста в течение 5 лет привело к выраженному облегчению тазовой боли и дисменореи, но при этом не сопровождалось ухудшением параметров крови, функций печени и почек, показателей липидного метаболизма и коагуляции. Да и влияние на плотность костей было слабо выражено и не прогрессировало в течение 5 лет приема.
В отечественном исследовании, где изучалась минеральная плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника и шейки бедра у пациенток, получавших диеногест в дозе 2 мг/сут. в течение 12 мес., также было показано, что эти параметры остались практически неизменными.
Таким образом, грамотное лечение эндометриоза, даже длительное, вполне может быть не только успешным, но и безопасным.