Сразу подчеркну важность и серьёзность этой проблемы. Я только что вернулся из Словении, где проходил саммит президентов национальных обществ по сердечной недостаточности 48 европейских стран, на котором кардиоонкология была признана новым актуальным направлением и ей придали приоритетный статус.
Горе от успехов?
Теперь о том, как она возникла. Традиционно в развитых странах на первом месте среди причин смерти стояли заболевания сердца и сосудов, а на втором – онкологические заболевания. Но в последние годы в онкологии произошёл прорыв, благодаря ранней диагностике и более эффективному лечению улучшился прогноз и онкологические больные стали жить дольше. Огромную роль в этом сыграла современная химиотерапия. Но в результате неожиданно возникли и новые проблемы. Длительное наблюдение за онкологическими больными, на Западе с этой целью создаются и ведутся специальные регистры, выявило, что через 10 лет лишь половина из тех, кого не удалось вылечить, умирает от рецидива онкологического заболевания, а другая половина – от кардиологических причин и прежде всего от хронической сердечной недостаточности. По сути, получалось, что значительная часть из тех, кого вылечили от рака, умирали от сердечных проблем. В итоге риск смерти от кардиологических причин у онкологических больных за последние годы вырос в 8 раз.
Когда учёные стали разбираться в проблеме, оказалось, что это связано с антрациклинами – в эту группу входят одни из самых эффективных химиотерапевтических препаратов для лечения многих видов рака. К сожалению, они обладают кардиотоксичным действием, и, по разным данным, у 5–57% больных, получающих такие препараты, возникает поражение сердца. Если у этих пациентов развивается застойная сердечная недостаточность, смертность при этом достигает 30–60%. Такое поражение сердца называют антрациклиновой кардиомиопатией (КМП). И она, к сожалению, протекает злокачественно, как и основное заболевание таких пациентов, – их средняя продолжительность жизни после первых признаков поражения сердца менее двух лет (1,8 года). Болезнь протекает по типу классической хронической сердечной недостаточности с развитием кардиомегалии (резкое увеличение сердца в размерах). Для неё типичны одышка, быстрая утомляемость, ограничение физической активности, отёки голеней и стоп. Но главная проблема в том, что начинать лечение антрациклиновой кардиомиопатии, когда появились эти симптомы и она стала явной, уже поздно.
Препараты есть, но проблемы остаются
Для лечения такой КМП используют разные кардиологические средства – ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА), бета-блокаторы, антагонисты альдостерона. То есть все препараты, которые используют при классической сердечной недостаточности. Состояние пациентов улучшается, но прогноз всё равно очень плохой. Кроме этих препаратов ещё применяют статины. Но эффективность всех этих препаратов примерно одинакова и недостаточна (см. таблицу 1). К тому же многие из них снижают артериальное давление и сократимость миокарда, в результате чего пациенты с нормальным артериальным давлением переносят такое лечение достаточно плохо. Поэтому пока единственным эффективным методом лечения антрациклиновой КМП является трансплантация сердца. И на Западе количество таких операций за последние годы резко возросло.
Таблица 1. Эффективность препаратов разных групп при антрациклиновой КМП
| Группы препаратов | Снижение вероятности развития сердечной недостаточности |
| Ингибиторы АПФ и БРА | 89% |
| Бета-блокаторы | 69% |
| Статины | 69% |
| Дексразокзан | 65% |
Чем раньше, тем лучше
Почему же лечение антрациклиновой КМП столь неэффективно? Оказывается, его нужно начинать в первые 1–2 месяца после возникновения в сердце самых ранних, доклинических признаков поражения сердца. Выживаемость у таких больных составляет 65%. Если терапия начата со 2-го по 4‑й месяц, выживаемость составляет уже 28%, с 4‑го по 6‑й месяц – всего 7%, а если позже чем через полгода, то смертность стопроцентная.
Проблема в том, что в первые месяцы КМП себя никак не проявляет. Нет никаких симптомов, и даже обычные методы исследования, такие как эхокардиография, часто не выявляют изменений в сердце. Традиционно при сердечной недостаточности мы ориентировались на снижение так называемой фракции выброса (ФВ) – комплексного показателя, отражающего функциональное состояние сердца. Но при антрациклиновой КМП на её снижение полагаться уже поздно. Выявить это состояние позволяют только специальные инновационные методы исследования сердца. В настоящее время существуют два подхода к ранней диагностике антрациклиновой КМП. Один – оценка по уровню тропонина в крови. При гибели миокардиальных клеток происходит его выброс (именно поэтому он повышается не только при этой КМП, но и при инфаркте миокарда). Больные с постоянно повышенным уровнем тропонина имеют наиболее неблагоприятный прогноз. Другой метод, так называемая технология «спекл трекинг» (speckle tracking), – это новое направление в эхокардиографии, которое существенно расширило возможности диагностики. Если классическая эхокардиография позволяет диагностировать изменения структуры и функции миокарда, то с помощью этого метода можно точно оценивать механику миокарда и выявлять в нём самые ранние, скрытые изменения.
Технологию «спекл трекинг» уже можно использовать достаточно широко. Это, конечно, не рутинный метод исследования, но современные аппараты для эхокардиографии обычно оснащаются такой опцией.
В поисках идеального лечения
Поскольку лечение антрациклиновой КМП далеко от идеального, мы решили попробовать использовать для её профилактики препараты других групп. Наш выбор пал на триметазидин и ивабрадин. Первый является так называемым миокардиальным цитопротектором. Поскольку он подавляет образование в миокарде соединительной ткани (фиброз), уместно предположить, что он будет препятствовать развитию сердечной недостаточности и при антрациклиновой КМП. Ивабрадин урежает частоту сердечных сокращений и тем самым улучшает кровоток и обменные процессы в миокарде. К тому же он, как и триметазидин, не снижает сократимость сердца и артериальное давление в отличие от многих других используемых при антрациклиновой КМП лекарств, а при сердечной недостаточности это крайне важно. С помощью технологии «спекл трекинг» мы определяли исходный статус у женщин с раком молочной железы, получающих химиотерапию одним из препаратов из группы антрациклинов. Контрольные исследования проводили через 4 недели, 3, 6 и 12 месяцев.
Всего мы наблюдали 115 женщин, которых разбили на 4 группы, в том числе и две контрольные – одна для принимавших триметазидин, другая для лечившихся ивабрадином. В течение года наблюдения явной сердечной недостаточности у пациенток не формировалось. Но в контрольных группах с помощью «спекл трекинга» мы обнаружили снижение глобальной продольной деформации миокарда левого желудочка, что свидетельствовало о кардиотоксическом эффекте и формировании ранних проявлений сердечной недостаточности. На фоне профилактики обоими лекарствами развитие сердечной недостаточности в результате химиотерапии не происходило. Но это только первые результаты пилотного исследования триметазидина и ивабрадина. Учитывая, что эти препараты продемонстрировали свою эффективность, их исследования надо продолжать, используя принципы доказательной медицины, поскольку традиционные способы лечения, к сожалению, не всегда достаточно эффективны.
Факторы риска развития антрациклиновой КМП
| Доза доксорубицина, mg/m2 | Вероятность развития сердечной недостаточности, % |
| < 400 | 0,14 |
| Около 400 | 3 |
| Около 550 | 26 |
| Около 700 | 41 |
1. Доза препарата из группы антрациклинов: чем она выше, тем риск больше
2. Возраст: чем пациент старше, тем выше риск
- До 55 лет – риск 7,5%
- 55–64 года – 11,4%
- 65–74 года – 35,6%
- Старше 75 лет – 40,7%
3. Комбинированная химиотерапия (использование других препаратов дополнительно к антрациклинам)
4. Дополнительное проведение лучевой терапии
5. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний