Вирусный гепатит С – смертельно опасная болезнь, которая уносит жизней больше, чем СПИД. В России подавляющее большинство заболевших предоставлены сами себе. Однако в Московской области эта категория пациентов получает бесплатное обследование и лечение в рамках программы ОМС. 28 июля в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) состоялась пресс-конференция, посвященная Всемирному дню борьбы с гепатитом. Мероприятие было призвано привлечь внимание к проблеме вирусных гепатитов и прежде всего к гепатиту С, который называют «ласковым убийцей».
Многочисленные и опасные
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гепатит уже поразил около двух миллиардов человек в мире, то есть каждого третьего жителя планеты. Есть страны, где гепатитом А переболела большая часть населения, а десятая часть – являются носителями вируса гепатита В и С. К настоящему времени наиболее полно изучены вирусы гепатитов А, В, С, D, Е. В недавнем прошлом активно изучались вирусы TT, G, SEN и другие. Однако только вирусы гепатитов В, С и D вызывают хроническую форму заболевания.
Число пациентов, инфицированных вирусом гепатита В, в мире растет, но эффективная вакцинация и противовирусное лечение позволяют держать это заболевание под контролем. Вирус гепатита D – это сателлит ВГВ. В России он встречается редко. Вакцинация от гепатита В защищает и от гепатита D. Гепатитом С чаще заболевают молодые работоспособные люди от 20 до 59 лет, причем пик заболеваемости приходится на 30–39 лет.
Очень часто и острый, и хронический гепатит С протекают бессимптомно. Инфицированные люди вовремя не обращаются за медицинской помощью и могут заражать окружающих. Вакцинопрофилактики гепатита С пока не существует. В 80% случаев острый гепатит С переходит в хроническую стадию. У трети больных она заканчивается через 15–25 лет циррозом или первичным раком печени. Выделяют несколько разновидностей этого вируса: 1‑м генотипом инфицировано чуть больше половины всех пациентов, 3‑м генотипом вируса, характеризующимся довольно агрессивным течением, – около 40% больных. И в России, и в странах Европы и США больше всего больных ХГС и циррозом печени инфицированы 1‑м генотипом вируса гепатита С.
По словам директора МОНИКИ, д. м. н. Филиппа Палеева, в России существует большая группа риска – это те, кто в середине 90‑х – начале 2000‑х годов перенес инвазивные вмешательства – от стоматологических процедур до хирургических операций. Именно на то время пришелся всплеск заболеваемости гепатитами. Сейчас отмечается рост числа больных циррозом и раком печени, вызванными инфицированием вирусом гепатита С в те годы. Г‑н Палеев рекомендовал всем людям, которые перенесли хирургические вмешательства и переливание крови, пройти скрининговое тестирование на гепатит С.
Скрининг как выход
Самое главное – выявить болезнь как можно раньше. «В последние годы и в России в целом, и в Московской области наблюдается рост количества пациентов с финальными стадиями заболевания: циррозом и раком печени. Это свидетельствует о существенных недостатках существующей системы диагностики и регистрации вирусных гепатитов», – говорит руководитель Московского областного гепатологического центра, главный гепатолог МЗ Московской области Павел Богомолов. – Массовый скрининг – это один из эффективнейших способов ранней диагностики хронического гепатита С. Однако в условиях, когда диспансеризация остается на бумаге, о скрининге остается мечтать. У врачей отсутствует настороженность относительно вирусных гепатитов. Надо помнить, что появление слабости, немотивированного недомогания, повышенной утомляемости, ухудшения аппетита, диспепсии говорит о возможности инфицирования гепатотропным вирусом.
В Московской области и диагностика, и лечение ХГС осуществляются по полису ОМС и являются бесплатными для пациентов. Скрининг включает вирусологический и биохимический анализы крови: обнаружение в сыворотке крови антител к вирусу гепатита А, С, D, Е, антигена вируса гепатита В (иммуноферментный анализ). В биохимическом анализе крови в первую очередь обращают внимание на гепатоспецифические ферменты – АЛТ и АСТ. Эти исследования делаются в учреждениях здравоохранения по месту жительства. Там же – УЗИ органов брюшной полости и гастроскопия (по показаниям). При наличии позитивного теста на антитела или высокого уровня «печеночных» ферментов пациента направляют в МОНИКИ.
Там обследование продолжается. Молекулярное вирусологическое исследование крови – выявление РНК вируса гепатита С – обязательный тест при позитивном результате на анти-ВГС. РНК ВГС является показателем активной репликации (размножения) вируса. В настоящее время для определения РНК ВГС используется полимеразно-цепная реакция (ПЦР) в качественном и количественном варианте. Последнее исследование чрезвычайно важно для контроля успешности лечения. «Для диагностики мы используем недорогое отечественное оборудование и тест-системы. Их качество вполне нас устраивает. А вот для контроля качества лечения необходимы импортное оборудование и тест-системы, – говорит Павел Богомолов. – Лидеры на этом рынке – компании «Рош» и «Эббот». Но на этом поле уже появляются российские игроки. Компании «ДНК-Технологии», «Вектор» предлагают новые интересные разработки».
Не новое, но надежное
ХГС – одна из немногих хронических болезней, которую можно излечить раз и навсегда. Лечение стоит довольно дорого, поэтому без помощи со стороны государства большинству заболевших противовирусная терапия недоступна.
По словам Павла Богомолова, в МОНИКИ используются доказавшие свою эффективность принятые в мировом здравоохранении схемы лечения. Однако в экономически развитых странах от них отказываются, заменяя инновационными препаратами с очень высокой ценой. Для России бесплатное лечение ВГС – настоящая революция. «Эти схемы далеко не новы, но оптимальны по соотношению цена/качество», – говорит П. Богомолов.
При ХГС, вызванном 1‑м генотипом вируса, назначается только «тройная» противовирусная терапия: пегилированным интерфероном, рибавирином и телапревиром. Излечения, то есть устойчивого вирусологического ответа, когда в крови пациента вирус отсутствует в течение 6 мес., достигают 80–85% больных. Стоимость курса – 700–800 тыс. рублей. При ХГС, вызываемом 2‑м или 3‑м генотипом вируса, в зависимости от стадии болезни применяются препараты стандартного интерферона в сочетании с рибавирином. Излечения достигает около 80% пациентов (стоимость лечения – примерно 24 тыс. рублей).
Схема лечения ХГС, вызванного 1‑м генотипом вируса, включает три препарата. В МОНИКИ в этом случае используются интерфероны импортного производства. В лечении пациентов с ХГС, инфицированных 2-м или 3‑м генотипом вируса, используется два препарата. «В настоящее время мы участвуем в клиническом исследовании эффективности и безопасности первого отечественного ПЭГ-интерферона, разработанного компанией «Биокад», – рассказывает Павел Богомолов. По результатам исследования этот препарат планируется для использования в лечении ХГС 2-го и 3-го генотипов. Разработчик отечественного ПЭГ-интерферона не проводил клинических исследований на совместимость с другими препаратами, и в более сложных схемах лечения его использование нецелесообразно. Гепатолог утверждает, что только противовирусное лечение имеет доказанную и несомненную эффективность. Гепатопротекторы при них неэффективны. По словам Богомолова, эссенциальные фосфолипиды усиливают холестаз и гистологическое воспаление у больных вирусными гепатитами.
По словам Павла Богомолова, и в области диагностики, и в лечении принципиально новых подходов не ожидается. Самое оптимальное – взять из мирового опыта уже наработанные схемы и адаптировать их к российской реальности. Опыт Московской области оказался востребован: в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения РФ схемы ведения пациентов, разработанные МОНИКИ, изучаются в остальных субъектах Федерации. Планируется их введение в практику с небольшими изменениями. В настоящее время по стопам МО пошли в Татарстане, Красноярском крае, Амурской области.
Но лечение ХГС на месте стоять не будет. В 2015 году ожидается долгожданная для врачей и пациентов регистрация в России безынтерфероновых схем лечения. Они характеризуются высочайшей – до 96% – эффективностью и безопасностью! Разработаны и готовятся к внедрению федеральные стандарты диагностики и лечения больных хроническим гепатитом С в амбулаторных условиях. Как утверждает П. Богомолов, много можно сделать и в области ценообразования. «Россия – это большой, своеобразный рынок, и мы имеем полное право диктовать наши условия фармпроизводителям, – уверен он. – В Московской области нам удалось достичь консенсуса, и противовирусные препараты компаний «Янссен», «Фармстандарт», «Биокад» теперь стоят в два раза дешевле».
Массовая противовирусная терапия повлияла на эпидемиологическую ситуацию в регионе. «В течение последних 6 лет мы лечили не менее 500 пациентов ежегодно, что наряду с комплексом мер, осуществляемых Минздравом МО, привело к значимому падению заболеваемости хроническим гепатитом С в Подмосковье. Можно было бы подумать, что проблема решена, но это не так. Остаются проблемы как организационного, так и финансового характера. Однако первый заместитель министра здравоохранения МО Дмитрий Марков заверил, что без лечения никто не остается.