Что за диагноз?
Хроническая ишемия нижних конечностей – это постоянная нехватка крови в тканях ног и плохое их питание из-за поражения артерий и мелких сосудов.
Нехватка крови вызывает сильную боль в ногах сначала только во время ходьбы, а потом и в состоянии покоя. В запущенной стадии болезни возникает некроз – ткани начинают отмирать, и ноги приходится ампутировать, чтобы не возникла гангрена, которая приводит больного к смерти.
Из-за чего возникает ишемия ног? Медики называют три основные причины: атеросклероз сосудов на фоне курения. «Я не видел ни одного пациента с обычным атеросклерозом, который был бы некурящим», – сказал в своем выступлении на круглом столе заведующий отделением сосудистой хирургии ЦКБ № 2 имени Семашко ОАО «РЖД» профессор Илья Учкин. Вторая причина – сахарный диабет, который поражает артерии. И третья – аутоиммунные заболевания, при которых иммунная система организма начинает уничтожать свои собственные сосуды.
У нас в стране медики выделяют 4 стадии ишемии нижних конечностей. Постепенно нарастающую нехватку крови в тканях ног они определяют по дистанции, которую пациент может пройти без боли. I стадия – более 500 м безболевой ходьбы. Дальше человек должен сесть и несколько минут дожидаться, когда боль отпустит. Ишемию I стадии лечат консервативно. II А стадия – дистанция безболевой ходьбы 200–500 м. II Б стадия – 200 м безболевой ходьбы, в такой стадии больные – уже пациенты хирургов. И хирурги мечтают, чтобы эти больные успели прийти к ним в этот период, потому что еще чуть-чуть – и они перейдут в «красную зону»: III А и III Б стадии, когда боли мучают уже не только при ходьбе, но и в покое. Это состояние называется критической ишемией нижних конечностей, ткани буквально «кричат», что уже и без нагрузки им не хватает крови, питания. Стадия III Б – это еще и отек, пациент не может спать, всю ночь он проводит сидя, спуская ногу с кровати. А IV стадия – это трофические язвы, гангрена, ампутация.
Судьба пациентов с III и IV стадиями болезни печальна: если они не получают эффективную помощь, каждый четвертый (!) из них погибает в течение года. Часто – от инфарктов, потому что постоянная боль – это выброс адреналина, спазм сосудов. Боль при ишемии ног такой интенсивности, что никакими обезболивающими не снимается, пациенты ее не выдерживают и готовы добровольно уйти из жизни, только чтобы прекратить мучения. Недавний резонансный случай – генерал застрелился именно из-за этой болезни. Врачи говорят, было бы у населения больше оружия на руках, было бы у больных и больше таких решений.
Более трети больных из «красной зоны», чтобы сохранить жизнь, вынуждены согласиться на ампутацию одной или обеих ног. Они становятся глубокими инвалидами и экономическим бременем ложатся на семьи и общество.
Кстати
В 90% случаев причиной ишемии нижних конечностей является атеросклероз.
Атеросклероз артерий нижних конечностей ежегодно выявляется у 1,8 мужчин и 0,6 женщин (на 1000 обследованных) в возрасте 45–54 лет, у 5,1 мужчин и 1,9 женщин в возрасте 55–64 лет и 6,3 мужчин и 3,8 женщин в возрасте 65–74 лет. Он чаще бывает у курящих, малоподвижных и тучных людей. Болезнь протекает медленно, нередко одновременно развиваются ишемическая болезнь сердца, гипертония, мозговая артериальная недостаточность, импотенция.
1831 году симптом перемежающейся хромоты впервые описал и так назвал французский студент-ветеринар G. Bouley у лошади, вынужденной при беге переходить на медленную ходьбу и начинавшей хромать. Студент правильно установил причину этой хромоты – закупорка бедренной артерии.
30–45 минут должны ежедневно ходить больные с перемежающейся хромотой. Это способствует развитию коллатералей – окольных путей кровотока, обеспечивающих приток и отток крови в обход основного кровеносного русла. Нередко езда на велосипеде и плавание переносятся лучше, чем ходьба, однако они не заменяют ее.
Масштаб бедствия
В России каждый год выявляется до 45 тысяч новых пациентов с критической ишемией нижних конечностей, то есть они попадают в поле зрения врачей тогда, когда боли их мучают уже в состоянии покоя. Более трети из них придется сделать ампутацию. А летальность после больших ампутаций – выше коленного сустава – до 40%.
Количество ампутаций в России достигает 500 на 1 млн трудоспособного населения. Именно трудоспособного, прооперированные пенсионеры тут не в счет. Это более 30 тысяч ампутаций каждый год. И с увеличением пенсионного возраста их количество только возрастет.
Те, кто избегнет ампутации, так и останутся с болями в покое, а ведь это не только их боль, но и боль их семей, потому что такие пациенты требуют постоянного внимания, они страдают, не спят, это боль и врачей, которым не удается помочь таким больным.
А всего, по мнению сосудистых хирургов, хронической ишемией ног, или, как ее еще называют, перемежающейся хромотой, в России страдает около 1,5 млн человек, или 15% взрослого населения. Официальной статистики по этому заболеванию у нас нет. Учтенные сегодня пациенты – это верхушка айсберга, которая составляет лишь 15–20% от числа всех больных с этим диагнозом, говорят медики.
В мире число таких больных – 202 млн человек. Хроническая ишемия нижних конечностей вышла на 3‑е место в мире по распространенности после ишемической болезни сердца и инсульта и объявлена пандемией. Для сравнения: пациентов со СПИДом в мире – 32 млн человек.
Способы лечения
И американские, и европейские, и отечественные рекомендации по лечению ишемической болезни ног во многом сходятся. Прежде всего пациент ОБЯЗАН отказаться от курения. В идеале он должен заниматься тренировочной ходьбой, но больные с III или IV стадиями болезни ходить, увы, не могут. Если у человека есть еще и основное заболевание – диабет или аутоиммунная болезнь – это заболевание надо лечить. Дело хирурга – расширить сосуды, если есть закупорка основного русла, и максимально развивать мелкие побочные пути кровотока. Но сегодняшними методами удается добиться успеха в лечении не более чем в 60% случаях. «Еще 10 лет назад на съезде сосудистых хирургов академик Лео Антонович Бокерия говорил, что реконструктивная хирургия – рукоделие в сердечно-сосудистой хирургии – достигла своего потолка. Добиться улучшения результатов чисто техническими приемами невозможно», – сказал в своем выступлении руководитель отделения хирургии сосудов РНЦХ имени академика Б. В. Петровского, член-корреспондент РАМН, профессор Александр Гавриленко.
50% пациентов с критической, далеко зашедшей ишемией неоперабельны, им нельзя поставить шунты или стенты. 80% из тех, кому были поставлены стенты и шунты, рано или поздно ложатся на повторные операции из-за вновь возникшей закупорки артерии тромбом. А 25% больных с критической ишемией врачи помочь бессильны. Они не могут предложить этим больным ни операции, ни эффективного консервативного лечения. Надежды только на новые технологии, которые у нас в стране… есть.
Это генно-терапевтические препараты, они стимулируют рост мелких сосудов, объяснил заведующий отделением сосудистой хирургии Ярославской областной клинической больницы, заведующий кафедрой хирургии ИПДО ЯГМА Илья Староверов. Такое лечение давно уже разрабатывается в мире, но внедрить его в практику удалось пока только российским ученым. Генная терапия в комплексном лечении пациентов с ишемией ног II и III стадий доказала свою безопасность и эффективность. 85% больных, которые получали такое лечение, улучшили свою жизнь, получили возможность самостоятельно себя обслуживать, потому что значительно увеличили дистанцию безболевой ходьбы. При этом все больные, участвовавшие в клинических испытаниях, из II А перешли в I стадию. 72% пациентов из II Б стадии и каждый третий из III стадии (боли в покое) перешли во II А стадию заболевания. Дистанция ходьбы у них стала больше 200 м. При II стадии заболевания сохранность конечностей через три года была 100%, при III стадии – 78%. И хотя показаний для применения генной терапии у больных IV стадии ишемии ног пока нет, практика показывает, что она помогает даже пациентам с некрозом тканей. Всем тяжелобольным, которым в ходе испытаний этого метода назначали генную терапию, удалось избежать ампутации и сохранить ноги.
Цена вопроса
Генная терапия – это прорыв в клинической практике, это надежда для тысяч больных. Но не только. Это еще и экономическая выгода для государства, которая пока упущена. Если генная терапия ишемии ног войдет в стандарт лечения (а стандарт лечения этого заболевания еще не создан), она сэкономит бюджету страны около 4 млн рублей на каждого пациента. Такие подсчеты приводит «Вестник» Государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова. Суммарно – это экономия около 18 млрд рублей ежегодно при лечении только одного заболевания!
Сейчас этот метод проходит регистрацию в США. И невольно возникает вопрос: где такое лечение войдет в повседневную практику быстрее – у себя на родине, где оно было изобретено и уже зарегистрировано, или в стране, которая не упускает никаких инновационных возможностей и умеет считать деньги?