Облегчил ли жизнь больным приказ Минздрава о паллиативной помощи?

За год, который прошел с момента опубликования Приказа Минздрава РФ о порядке оказания паллиативной медицинской помощи, были сделаны важные шаги. Появилась нормативная база для создания специализированных отделений. Предельные дозировки опиатов при оказании паллиативной помощи для онкологических больных увеличены вдвое.

   

   

При выписке пациенты имеют право получить рецепт на таблетированные формы – трамадол и морфин – сроком на пять дней. Но всегда ли возможности обезболивания для неизлечимо больных используются медиками в полной мере?

Паллиативная помощь не полумера

Практически все хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии (онкология, хроническая сердечная недостаточность, СПИД, хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ, неврологические заболевания) связаны с большими страданиями. Улучшение качества жизни таких пациентов стало в цивилизованных странах важнейшей медико-социальной проблемой. Помочь ее решить призвана паллиативная помощь. В России это понятие связывается по преимуществу с онкологическими больными.

По словам д. м. н., профессора, председателя правления Российской ассоциации паллиативной медицины Георгия Новикова, не только в широких кругах, но и среди медицинских работников в нашей стране существует искаженное представление о сущности паллиативной помощи.

«Термин «паллиативный» является заимствованным, он попал в русский язык в 60–70‑е годы XIX века и распространился в общелитературном языке в значении «полумера, мероприятие, дающее только временный выход из затруднительного положения», – говорит он.

На самом же деле паллиативная помощь, согласно определению ВОЗ, представляет собой направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, столкнувшихся с трудностями уносящего жизнь заболевания, путем предотвращения страдания и избавления от него, благодаря ранней диагностике, тщательной оценке и лечению боли и других проблем, физических, психосоциальных и духовных.

Кабинет министров Совета Европы выпустил в 2003 году рекомендации, в которых провозглашено 10 основных принципов паллиативной помощи. Основной ее целью заявляется достижение возможно наилучшего качества жизни пациента. Активные лечебные мероприятия следует проводить лишь в том случае, если пациент этого хочет, если нет – лечение следует прекратить.

   

   

Доступ к службам паллиативной помощи должен быть основан на клинических показаниях, но не на нозологической форме заболевания, местонахождении больного, его экономическом статусе или других подобных факторах. Паллиативная помощь должна получать адекватное и равноправное финансирование.

По рекомендациям ВОЗ, норматив числа коек для оказания паллиативной помощи составляет 25–30 на 300–400 тыс. населения. В России число коек паллиативной помощи, исходя из нормативов ВОЗ, должно составить от 9000 до 14 000.

Закон есть

До недавнего времени паллиативную помощь в России оказывали лишь в хосписах. Они не могли закрыть зияющую брешь в системе здравоохранения. Положение был призван изменить приказ Минздрава РФ № 1343 н от 21 декабря 2012 г. «О порядке оказания паллиативной помощи».

В соответствии с ним паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.

В зависимости от обстоятельств помощь может оказываться амбулаторно (в специальных кабинетах паллиативной помощи), в дневном стационаре и стационарно. В марте этого года Программой госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи было предусмотрено формирование системы паллиативной медицинской помощи из расчета 100 коек на 1 млн населения.

Запланированы средние нормативы финансирования за счет средств соответствующих бюджетов на один койко-день в 2013 году – 1537,1 руб., в 2014 году – 1654,3 руб., в 2015 году – 2137 руб. Как будут исполняться эти нормативы в условиях сокращения затрат на здравоохранение и тенденции федерального центра «спускать» в регионы полномочия без соответствующего финансового обеспечения? Очевидно, что все будет зависеть от отношения к проблеме со стороны региональных властей.

На сегодняшний день неизлечимые больные в России в лучшем случае находятся под наблюдением участковых терапевтов, которые не имеют необходимой квалификации для ведения таких пациентов, или онкологов. «Специалист паллиативной помощи в мире не является онкологом, его деятельность распространяется на более широкий круг заболеваний. Это специалист по разным видам боли», – считает врач-педиатр, научный сотрудник отделения паллиативной помощи детям НПЦ медпомощи детям, врач-консультант по паллиативной помощи православной службы «Милосердие» Анна Сонькина-Дорман.

Закон предусматривает, что паллиативную помощь должен оказывать врач, прошедший соответствующее тематическое совершенствование и имеющий соответствующее удостоверение государственного образца. В феврале прошлого года на факультете последипломного образования МГМСУ им. А. И. Евдокимова была создана кафедра паллиативной медицины (это итог 26 лет усилий проф. Новикова и его коллег). Однако очевидна необходимость организации профильных кафедр в ведущих медицинских вузах страны и рассмотрение вопроса о введении научной специальности «Паллиативная медицина».

Это тем более важно, что сам набор медицинских мероприятий и показания к ним у больных в терминальной стадии весьма специфичны. «Паллиативная помощь во всем мире существует для того, чтобы было обеспечено качество смерти, – уверена г‑жа Сонькина-Дорман. – То, что планируется в плане развития ее у нас, согласно новому закону, – это больницы интенсивного лечения, где человеку просто не дадут спокойно уйти из жизни».

Боль как неизбежность?

Что изменилось с момента принятия закона о паллиативной помощи? В России закон ограничивает предельно допустимую дозу опиоидов. По словам г‑жи Сонькиной-Дорман, во всех странах больным представляется столько наркотиков, сколько нужно пациенту для ограничения боли.

«У нас в десятки и сотни раз ниже коэффициент потребления опиоидов, чем в европейских странах, – говорит Анна Сонькина-Дорман. – Больные же у нас те же самые, уровни боли – те же, тогда и потребность в обезболивании должна быть аналогичной».

По данным руководителя Центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИО им. П. А. Герцена МЗ РФ, д. м. н. Гузель Абузаровой, примерно 433 тысячи онкобольных нуждаются в обезболивании, и 80% из них – в сильнодействующем анальгетике.

Пациентам с ВИЧ-инфекцией, ревматологическими, неврологическими и прочими заболеваниями также необходимы сильные анальгетики, но о них Минздрав пока не вспоминает. Чрезвычайно остро стоит вопрос об обезболивании в детской онкологии: в нашей стране запрещено прописывать наркотические анальгетики умирающим детям.

Гузель Абузарова считает огромным успехом, что врачебному сообществу удалось добиться изменения некоторых нормативных актов, касающихся выписки рецептов на опиоидные анальгетики. Если раньше при выписке из стационара онкологический больной уезжал домой без обезболивающих (а до того момента, как он становился на учет в участковой поликлинике, могло пройти больше недели), то сейчас в соответствии с Приказом Минздрава от 20 декабря 2012 г. № 1175 н врачи могут снабдить такого пациента наркотическими анальгетиками из расчета на 5 дней или разово выписать рецепт на обез­боливающие препараты (таблетированные формы – трамадол и морфин).

В системе паллиативной помощи увеличены максимальные дозировки наркотических анальгетиков по сравнению с онкологическими стационарами. По словам Г. Абузаровой, федеральный закон дает возможности, которых раньше у врачей просто не было, но камнем преткновения остаются региональные законы, которые являются гораздо более жесткими, например, приказ руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.05.2004 № 257. По словам чиновников департамента, этот документ пересматривается в сторону либерализации.

Но если в Москве ситуацию с натяжкой можно назвать терпимой, то в регионах, за некоторым исключением, она становится все тяжелее. Если в столице обеспеченность современными обезболивающими препаратами достигает 47–68%, то в большинстве регионов эта цифра едва дотягивает до 4%. В отдельных регионах обезболивание получают около 10% пациентов (в виде инъекций, а золотым стандартом является неинвазивное обезболивание).

В Москве в 2012 году наркотические анальгетики в виде пластырей и таблеток получали 47% из числа умерших, в то время как во многих регионах – лишь 2–5%, а есть регионы, которые вообще не заказывают такие препараты.

Статистические данные, официально представленные Московским эндокринным заводом – МЭЗ (единственный в России производитель наркотических анальгетиков), демонстрируют, что несмотря на рост числа нуждающихся в обезболивании за последние 10 лет наблюдается снижение потребления наркотических анальгетиков в инъекционной форме в 2,5 раза.

Многие регионы не выкупают даже тех ничтожных количеств обезболивающих, которые были ими заказаны.

Мифы сильнее разума

Такая ситуация стала возможной вследствие опиоидофобии, которая имеет несколько причин. Во‑первых, существует очень жесткое законодательство, которое обеспечивает контроль оборота наркотических средств в здравоохранении, одновременно связывая руки медицинским работникам. При этом известно, что из трансдермальных пластырей, которые обеспечивают медленное, дозированное и длительное поступление анальгетика в кровь, опиоид невозможно извлечь без специального оборудования.

Однако, по данным МЭЗ, 25 регионов использовали неинвазивные препараты менее чем у 10% больных, 36 регионов – менее чем у 2%. 8 регионов вообще не применяли наркотические анальгетики в неинвазивных формах. В итоге 44 региона не применяют рекомендации ВОЗ по обезболиванию больных при раке.

В отсутствии практики применения опиоидов выросло целое поколение врачей, не умеющее с ними работать. Существуют предрассудки в самом медицинском сообществе – например, что опиаты сокращают срок жизни онкологических больных.

«Напротив, доказано, что адекватный контроль боли, даже включая раннее назначение опиатов в малых дозах, повышает качество жизни больных и способствует продлению срока жизни у инкурабельных больных, – говорит Гузель Абузарова. – Однако назначать их нужно по показаниям, в адекватной дозе, в соответствии с интенсивностью болевого синдрома.

Легче справиться с умеренной болью, чем лечить тяжелый длительно существующий хронический болевой синдром, который деструктивно отражается на психике и нарушает работу нервной и других систем, при этом зачастую даже большие дозы опиоидов не эффективны».

С мифами нужно и можно бороться. И главное оружие – знания. Кроме уже существующих нормативных актов необходимы дальнейшие действия, которые дадут полную информацию о сложившейся ситуации.

Среди них – разработка на федеральном уровне системы статистического учета больных, нуждающихся в паллиативной помощи, определение потребности системы паллиативной помощи онкологическим больным в анальгетиках центрального действия, адъювантных лекарственных препаратах, инструментальном и техническом обеспечении и т. п.

Среднее медицинское потребление наркотических средств в Европе 2007–2009 гг.
(Статистические условные суточные дозы на 1 млн чел. в сутки)