До недавнего времени мы считали, что на всякую инфекцию найдется управа – антибиотик. Не помог один, можно назначить другой. Однако микробы приспосабливаются к ним очень быстро. Уже на следующий год после того, как пенициллин был введен в клиническую практику, был зафиксирован случай устойчивости к нему золотистого стафилококка. С тех пор человек и микробы соревнуются, кто быстрее. Похоже, что микробы выигрывают. Есть ли выход?
Зараза, она же инфекция
По данным ВОЗ, на сегодняшний день инфекционными заболеваниями страдает около 1 миллиарда человек, и, несмотря на достижения медицины, инфекции остаются одной из ведущих причин смертности во всем мире. По причине госпитальных инфекций в США ежегодно умирает как минимум 90 тыс. человек, а в Европе эта цифра достигает 25 тыс.
В России, по данным Ирины Шестаковой, профессора кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, главного внештатного специалиста по инфекционным болезням Минздрава, доля инфекционных заболеваний в общей заболеваемости достигает 50% (пневмония, туберкулез, диареи, малярия, гепатиты и ВИЧ). По ее словам, врачи имеют дело не только с возвращающимися инфекциями, которые, казалось, уже побеждены, но и с совершенно новыми, о которых человечество раньше не знало. За 60 лет возникло не менее 40 инфекционных заболеваний – легионеллезы, геморрагические диатезы, лихорадки. Самое печальное, что и новые, и старые заболевания скоро лечить будет нечем.
Лекарственная устойчивость – нормальный эволюционный механизм. Однако человек сам дает фору микроорганизмам, используя лекарства не по назначению. Например, в США ежегодно применяют 12 млн т антибиотиков в ветеринарии – как в профилактических, так и лечебных целях, тогда как люди потребляют 1,3 млн т (по России таких данных нет).
«Создалась практика, когда врачи при первом «чихе» назначают антибиотик и взрослым, и детям, – говорит руководитель научно-методического центра по мониторингу антибиотикорезистентности Росздравнадзора, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Роман Козлов. – Если врач не выписал таблетки, то пациенты остаются недовольны, их как будто и не лечили вовсе».
При этом российские граждане свято верят, что вирусы (которые в подавляющем большинстве случаев ответственны за «простуды», то есть ОРВИ) можно «убить» антибиотиками. Согласно опросу ВЦИОМ, проведенному в 2011 году, 46% населения оказалось совершенно неграмотно в этом отношении. К тому же в России сложилась устойчивая практика самолечения. По данным Романа Козлова, в 90% домашних аптечек можно найти антибиотики, зачастую – с истекшим сроком годности.
В России проблема устойчивости к антибиотикам ряда микроорганизмов приняла угрожающие масштабы. Так, до 16% синегнойной палочки (один из шести самых опасных микроорганизмов с лекарственной резистентностью) и 70% штаммов кишечной палочки в стационарах России устойчивы ко всем использующимся в клинике антибиотикам (по данным МАКМАХ).
Но не стоит думать, что только у нас все плохо. В США свыше 15% выделенных штаммов синегнойной палочки (возбудитель каждого десятого случая внутрибольничных инфекций в США) были устойчивы к трем или более классам антибиотиков, а около 5% – ко всем пяти протестированным классам. В Европейском союзе с антимикробной резистентностью (АМР) связано 25 тыс. смертей ежегодно, при этом расходы здравоохранения и трудовые потери превышают 1,5 млрд евро. АМР выходит за рамки сугубо медицинской проблемы.
Инфекции, вызванные устойчивыми штаммами, имеют более тяжелое течение, увеличивают продолжительность пребывания пациента в стационаре, часто требуют применения комбинированной антибиотикотерапии с использованием резервных препаратов, а также сопровождаются более высокой летальностью.
Главный медицинский офицер Великобритании, профессор Салли Дэвис в 2013 году предложила включить устойчивость к антибиотикам в список угроз национальной безопасности наряду с терроризмом.
Всем миром
Борьба с АМР началась не вчера. В ноябре 2009 года Американское общество инфекционных болезней (IDSA) анонсировало инициативу 10×20. В рамках этого проекта предполагается к 2020 году разработать 10 новых антибиотиков.
Достижение этой цели, по мнению авторов инициативы, станет возможным благодаря расширению научных исследований и партнерству между научными институтами, государственными структурами и частным бизнесом. Прежде всего планируется создание антибиотиков, активных в отношении возбудителей госпитальных инфекций. Однако если в 1983–1987 гг. в мире было зарегистрировано 16 новых препаратов, то в 2008–2012 гг. всего два. «Антибиотики становятся все более сильнодействующими, дорогими, но эффективность их недостаточна», – говорит Ирина Шестакова.
Нужны другие подходы. ВОЗ разработала пакет мер для борьбы с лекарственной устойчивостью.
Национальным правительствам рекомендуется усилить эпиднадзор и лабораторный потенциал, обеспечить бесперебойный доступ к основным лекарствам гарантированного качества, регулировать и стимулировать рациональное использование лекарств, усилить профилактику инфекций и борьбу с ними, способствовать инновациям и научным исследованиям, а также разработкам новых методик. Для этого следует разработать и выполнять всесторонний финансируемый национальный план.
В Европе был разработан общий стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам, который был одобрен всеми странами Европейского региона в 2011 г. Его ключевой аспект – систематический учет применения антибиотиков и случаев устойчивости. Через год начала работу сеть по эпиднадзору за устойчивостью к антимикробным препаратам в Европе и Центральной Азии (CAESAR). Кроме того, Европейское бюро ВОЗ и Университет Антверпена (Бельгия) работают над учреждением сети по сбору данных об использовании антимикробных препаратов для стран, которые не участвуют в CAESAR. Необходимо, чтобы данные были сравнимыми и сопоставимыми с общеевропейскими данными.
Россия присоединяется
По словам начальника отдела нормативно-правового регулирования департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава Екатерины Каракуниной, АМР в России не изучена.
«В СССР и позже в РФ проводился мониторинг резистентности только к противотуберкулезным препаратам, – объясняет она. – Наши соседи по СНГ – Белоруссия, Украина – давно занимаются исследованиями АМР и достигли впечатляющих результатов». В России данные по частоте госпитальных инфекций зачастую замалчиваются. «Не бывает стационара без внутрибольничных инфекций, – уверен Роман Козлов. – Если они не регистрируются – а такие примеры есть, – то это говорит о низком качестве работы соответствующих ведомств».
В такой огромной стране, как наша, существуют значительные территориальные вариации АМР. «Необходимо территориальное мониторирование резистентности, – считает Ирина Шестакова. – И главное – чтобы эти сведения были доступны любому врачу. В каждом лечебно-профилактическом учреждении должен быть свой паспорт резистентности. Но в первую очередь это относится к отделениям интенсивной терапии, урологическим, ожоговым, хирургическим – там, где высока частота применения антибиотиков. Паспорт должен обновляться раз в полгода.
Пока же усилия медиков‑энтузиастов очень тормозит отсутствие стандартизированных методик тестирования. Единственные официальные рекомендации датированы 1983‑м годом и не учитывают очень многих моментов, например, критериев интерпретации современных антибиотиков. По словам Екатерины Каракуниной, на сегодняшний день только 43 субъекта Федерации подключились к исследованию проблемы, причем инициатива идет со стороны медиков и ученых.
Однако чиновник Минздрава обнадежила, что Россия присоединилась к программам ВОЗ по сдерживанию антибиотикорезистентности. В ближайшее время будет поставлен вопрос о создании нормативной базы и методических рекомендаций по изучению АМР. По словам Романа Козлова, имеющиеся данные по АМР в России разрознены, зачастую получены с нарушениями методологии, что ставит под сомнение их достоверность.
Что делать?
Уже понятно, что без вмешательства государства с проблемой АМР не справиться. Если не принять срочных мер, то через некоторое, весьма малое время она станет проблемой не отдельных врачей, а одной из главных причин смертности. Как можно сдержать развитие устойчивости к антибиотикам? Во‑первых, создание национальной системы мониторинга, как говорилось выше. Во‑вторых, обеспечение доступа к препаратам высокого качества для всего болеющего населения.
Работы российских и украинских ученых показали, что зачастую в дженериках количество действующего вещества ниже, чем в оригинальных препаратах, присутствуют посторонние примеси (например, проведенное МАКМАХ исследование генерического и оригинального левофлоксацина показало, что биодоступность к 30‑й минуте составила 366 и 446 мг соответственно).
Следовательно, доза, которую получает больной, будет ниже, чем планируется, что способствует «выведению» резистентных штаммов. В‑третьих, борьба с самолечением на государственном уровне, что включает запрет рекламы лекарственных препаратов и исполнение уже имеющихся нормативных актов о запрете продажи антибиотиков без рецепта (приказы Минздрава № 785 и № 110). Но одни законы, даже очень жесткие, будут бессильны без просветительской работы с населением.
Врачебное сообщество также должно изменить существующие стереотипы и не назначать антибиотики с целью профилактики и в тех случаях, когда без них можно обойтись. Примером может стать ограничение применения макролидов, ко- тримоксазола и фторхинолонов при респираторных инфекциях.
Эти меры должны помочь сохранению эффективности уже имеющихся в практике антибиотиков. «Надо понимать, что антибиотики – это золотой резерв человечества, без них борьба с инфекциями невозможна», – говорит Роман Козлов. Поэтому так важно, чтобы новые препараты появлялись на российском рынке без задержек, сразу же, как они будут зарегистрированы в европейских странах, – до тех пор, как резистентные к ним штаммы мигрируют в Россию.