Во время беременности маме говорили, что ребенок здоров, а после родов он вдруг оказывается в реанимации. Почему так происходит? Какие технологии применяются в выхаживании новорожденных? На какие симптомы важно обращать внимание после выписки из роддома?
Родился раньше срока
Юлия Борта, aif.ru: Марика Нугзаровна, с чем сейчас врачам приходится бороться, когда новорожденные малыши поступают в реанимацию?
Марика Шакая: Самое частое, с чем мы сейчас сталкиваемся, — это поздний репродуктивный возраст. Женщины откладывают свою беременность, строят карьеру, занимаются саморазвитием. Постоянно мы слышим: можно заморозить яйцеклетки, а потом прийти рожать хоть в 50. Да, можно. Но это может быть сопряжено с определенными рисками. Не в том смысле, что дети, рожденные с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, какие-то другие. Нет, они ничем не отличаются от детей, рожденных от самопроизвольно наступивших беременностей. Однако, чем старше женщина становится, тем больше у нее рисков и заболеваний — артериальная гипертензия, ожирение, диабет, онкология и другие. А отягощенный анамнез женщины — риск того, что беременность будет протекать непросто и роды случатся преждевременно. Конечно, в акушерстве появились технологии, чтобы максимально продлить беременность. Но медицина не всесильна.
Есть случаи успешного выхаживания малышей даже с массой менее 400 г. Такие малыши помещаются на ладошке.
Из-за того, что нам часто приходится работать с недоношенными, методы реанимации и неонатальной помощи тоже не стоят на месте, они становятся более щадящими. Еще лет 15 назад неонатальные реаниматологи работали, как и взрослые, — важно было купировать какой-то симптом здесь и сейчас, стабилизировать состояние, а о качестве дальнейшей жизни не задумывались. Теперь врачи больше ориентированы на долгосрочный результат, стараются сделать все возможное, чтобы минимизировать риски развития инвалидизирующих осложнений и заболеваний, которыми чаще всего страдают недоношенные, — ретинопатии, ДЦП, бронхолегочные дисплазии.
— Знаю, что можно выхаживать детей даже с весом всего 500 граммов.
— Дело даже не в весе. Выхаживание новорожденных осуществляется с гестационного возраста более 22 недель. Да, в приказе прописана масса тела более 500 г. Однако никто не занимается взвешиванием, чтобы принять решение — спасать или нет. Если малыш уже нужного гестационного возраста, любой будет спасен. И уже в отделении мы понимаем, что кто-то меньше 500 г, кто-то — больше. Есть случаи успешного выхаживания малышей даже с массой менее 400 г. Такие малыши помещаются на ладошке. Замечу, что иногда дети бывают почти доношенные, но с малым весом — это тяжелые задержки внутриутробного роста. Как правило, после рождения они быстро набирают вес. Вообще же каждая неделя важна малышу. Если есть возможность хотя бы на недельку продлить беременность, акушеры используют все возможные способы для того, чтобы дать малышу еще немножечко «дозреть».
Оборачивают в пленку
— Работа с такими крохами имеет особенности?
— Конечно. Например, во время родов они принимаются в стерильную теплосберегающую пленку (не совсем похожа на пищевую, чуть плотнее, как полиэтиленовые пакетики), оборачиваются в нее с головой. Кожа недоношенного ребенка очень тонкая и чувствительная. Требует высокой влажности. Ведь в это время малыш должен находиться в матке, окруженный околоплодными водами. Также для воссоздания среды, как в мамином животе, в инкубаторе создается высокая температура 34-35 градусов и влажность до 80-90%, а сверху он накрывается чехлом. Так как малышей раздражает не только яркий свет, но и звуки, в отделении запрещено шуметь, громко разговаривать.
Первые семь суток пленка меняется ежедневно. Медсестры и волонтеры вяжут для таких малышей носочки, шапочки, одеяльца и игрушки. Это может быть осьминог, морковка, ракета, медуза — главное, чтобы у игрушки были хвостики, похожие на пуповину, чтобы малыш мог за нее хвататься. Это положительно влияет на развитие его нервной системы.
— А мам вы пускаете в реанимацию?
— Не только мам, но и пап, и всех, кого родители захотят привести. В сезон гриппа и ОРВИ, в силу сложной эпидобстановки, приходит только мама.
Почему важна открытая реанимация? Во-первых, питание. Даже самым глубоко недоношенным детям необходимо получать грудное молоко. Таким образом кишечник новорожденного заселяется полезной микрофлорой, стимулируется перистальтика желудочно-кишечного тракта, что способствует профилактике некротизирующего энтероколита. Сначала дети кормятся через зонд, потом начинаем потихоньку приучать к бутылочке, прикладываем их к груди, а также просто выкладываем ребенка на мамину грудь, начиная с 15-20 минут. Во-вторых, это общение, звуки голоса мамы, ее прикосновение, опять же полезная флора, которую родители приносят из дома. Она помогает малышу крепнуть и бороться с патогенной флорой стационара.
Не все во время беременности можно увидеть. Как контролируется состояние ребенка внутриутробно? Ему делается УЗИ, смотрятся его кровотоки, считаются пальчики, смотрится форма черепа, носовые перегородки и т. д.
Скрытые инфекции
— С инфекциями тяжело справляться?
— Пока технологии прежние — антибактериальные, противогрибковые средства. Неонатологи стартуют при лечении малышей с антибиотиков пенициллинового ряда. Если начинать сразу с более мощных препаратов, к сожалению, это может закрыть все возможности для выхаживания этого пациента в дальнейшем из-за развития резистентности, то есть привыкания бактерий к препаратам.
Обязательны систематические купания — это профилактика внутригоспитальной инфекции. Для малышей меньше 1000 г есть технология купания в инкубаторе. Гнездышко застилается стерильным пакетом, чтобы не намокал матрас, и малыш поливается сверху шприцом, затем протирается чистыми пеленками. Даже если ребенок на ИВЛ, его все равно купают. Внедрены в стационары различные технологии на предупреждение госпитальных инфекций: это и индивидуальные средства защиты для работы с каждым пациентом, и организация рабочего места у каждого инкубатора таким образом, чтобы не было необходимости медицинской сестре ходить к стеллажам, разнося различную флору, это и индивидуальные контейнеры для отходов различных классов, и многое, многое другое.
— Часто мамы рассказывают: беременность протекала хорошо, все время говорили, что ребенок здоров, а когда родила — начались проблемы. Почему такое возникает?
— Не все во время беременности можно увидеть. Как контролируется состояние ребенка внутриутробно? Ему делается УЗИ, смотрятся его кровотоки, считаются пальчики, смотрится форма черепа, носовые перегородки и т. д. И ведь маме правду сказали: он здоров. У ребенка нет врожденных пороков, присутствуют все конечности, нет подозрения на тяжелые генетические заболевания. Однако точно сказать, что у ребенка внутриутробно течет какая-то инфекция, можно только в тяжелых ситуациях. Например, околоплодные воды при излитии имеют мекониальный характер (зеленые, коричневые), значит, была перенесена гипоксия, основной причиной которой зачастую является именно инфекция. В подавляющем большинстве случаев пусковым механизмом преждевременных родов является какой-то инфекционный агент. С мамой во время беременности многое может приключиться.
Плюс нельзя сравнить нашу иммунную систему с иммунной системой новорожденного или плода. Если взрослый человек, будущая мама, не чувствует, что он вдруг столкнулся с какой-то инфекцией, это не значит, что человек внутри нее этого не ощутит. Иногда мы имеем дело с результатом уже перенесенной внутриутробной инфекции. Каждому ребенку проводится микробиологическое исследование, но не всегда удается выявить возбудителя.
Принято считать, что все инфекции, развившиеся в первые 72 часа жизни (инкубационный период), являются внутриутробными.
Красные флаги
— На какие симптомы обратить внимание маме, которая только вернулась из роддома с малышом?
— Есть ряд таких «красных флагов» у детей раннего возраста, то есть до 3 месяцев.
- Потеря аппетита. Базовые потребности ребенка после роддома — поесть, поспать и быть в чистоте. Если ребенок отказывается есть — это серьезный симптом.
- Вялость, чрезмерная сонливость. Сон более 6 часов подряд не является нормальным для новорожденного ребенка. Маме мы всегда говорим: на кормление малыша не будите, он проголодается и проснется. Спит 3 часа — нормально. Спит уже 6 часов и планирует больше — на это стоит обратить внимание.
- Высокая температура. Здесь есть нюансы. Терморегуляция у малышей несовершенна, их легко перегреть. Например, если мама излишне закутала ребенка, закрыла все окна, у него может повыситься температура до 38 градусов. И не потому, что заболел. Температура может подниматься также при обезвоживании, когда не хватает молока.
- Сопли. Могут свидетельствовать об инфекции. А вот чихание и сопение не являются симптомом. У новорожденных очень маленькие и узкие носовые ходы, поэтому им необходим ежедневный туалет, чтобы в носу ничего не скапливалось и не затрудняло дыхание.
- Изменение цвета кожных покровов. У здорового ребенка кожа имеет розоватый оттенок. Если появилась сосудистая сеточка по всему телу, пузыри или сыпь — это должно насторожить.
- Постоянные и очень обильные срыгивания. Тоже повод обратиться к врачу.
- Стул с патологическими примесями. Много слизи, кровь, зеленоватые включения в виде болотной тины — все это может быть признаком инфекционного заболевания желудочно-кишечного тракта.
- Излишнее беспокойство. Не останавливающийся истошный крик означает, что ребенка что-то явно беспокоит. Плач — это способ сообщить маме о болезни или дискомфорте.
- Длительно не отпадающий пупок. Если есть нагноения, кровянистое отделяемое, запах, покраснение вокруг пупочной ранки — это тревожный звоночек.
- Загноение глазика, патологическое отделяемое из половых путей — не есть норма. Нужно обратиться к врачу.