Такая оценка технологий здравоохранения (ОТЗ) считается эффективным инструментом принятия управленческих решений. ВОЗ рекомендует всем странам создать у себя с этой целью специальные агентства.
Какая структура займётся проведением такой оценки в России и какая модель ОТЗ подойдёт для нашей страны? «ЛекОбоз» представляет различные точки зрения на эту проблему.
Растущая потребность
В России часто путают ОТЗ с модным сегодня термином «фармакоэкономика», который стал широко использоваться у нас пару лет назад. По словам директора Центра экспертизы и контроля качества медицинской продукции Минздрава Виталия Омельяновского, некоторые эксперты путают модели обращения ЛП с фармакоэкономическим моделированием, которые используются при оценке экономической эффективности лекарственных препаратов.
Оценка технологий здравоохранения – понятие более широкое. Как подчёркивает директор Национального НИИ общественного здоровья им. Н. А. Семашко, академик Рамиль Хабриев, ОТЗ – это многоуровневая и многокомпонентная система экспертной поддержки принятия решения по обеспечению качества и доступности медицинской помощи. ОТЗ может проводиться на уровне государства, то есть на федеральном уровне, на региональном, ведомственном и на уровне медицинской организации.
Вопрос построения системы более эффективного контроля за расходованием бюджетных средств уже давно находится на повестке дня в Правительстве РФ. Директор Центрального научно-исследовательского института организации информатизации здравоохранения Минздрава России Владимир Стародубов считает рациональное и эффективное использование средств «одной из самых актуальных проблем, которая стоит не только перед здравоохранением, но и перед всей Российской Федерацией».
При этом, по мнению Владимира Ивановича, Россия в ближайшее время столкнётся с необходимостью увеличения расходов на здравоохранение. Связано это, например, с тем, что часть государственных расходов по финансированию высокотехнологичной медицинской помощи взял на себя ФОМС, и с тем, что потребуется обслуживание медицинской техники, полученной в результате модернизации.
Рассмотрим опыт других стран, которые уже довольно долгое время занимаются построением систем ОТЗ.
Опыт Англии
Одной из первых стран, где применение ОТЗ началось ещё в 1970–80‑е годы, является Великобритания. Национальный координационный центр по оценке медицинских технологий был создан по распоряжению правительства ещё в 1996 году. А в 1999-м в целях устранения дисбаланса в распределении ресурсов здравоохранения был образован Национальный институт здравоохранения и клинического совершенствования (National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE).
NICE многими экспертами признаётся лидером в области ОТЗ. А система оценки технологий, которую проводит NICE, является самой эффективной, но и самой дорогостоящей в мире. Одна из причин в том, что при институте действует широкий академический блок, то есть институт финансирует семь независимых коллективов учёных, проводящих по заказу NICE оценку научных доказательств клинической и экономической эффективности.
Постоянный штат составляет 410 сотрудников, и ещё порядка 3 тысяч учёных привлекается для экспертной деятельности, из которых около 700 работают непосредственно в офисах учреждения. Институт проводит систематические обзоры и метаанализы данных исследований. Экономическая эффективность оценивается на основе математического моделирования.
«Что касается правового статуса решений, то они носят обязательный характер, и принимаемые NICE правила практикующие врачи обязаны выполнить в течение трёх месяцев, – говорит профессор Ливерпульского университета Алан Хэйкокс. – Если NICE говорит «нет», то продаж препарата в Великобритании вообще не будет, и это отразится на продажах по всему миру».
При этом NICE ограничивает контакты с представителями индустрии и неофициальные каналы коммуникации, что может создавать, по мнению экспертов, ненужную напряжённость.
С решениями института могут ознакомиться все желающие, они находятся в открытом доступе. «Процессы в NICE основаны на прозрачности, что связано с дополнительными затратами», – добавил Алан.
Опыт Шотландии
Совершенно другая система ОТЗ построена в соседней Шотландии. Систему оценки технологий здравоохранения Шотландского медицинского консорциума (SMC) можно назвать более мягкой. Образован консорциум был в 2001 году с целью консультирования по вопросам сравнительной и экономической эффективности всех новых препаратов.
В состав консорциума входят всего 30 членов, которые являются специалистами по различным дисциплинам: врачи-терапевты, фармацевты, медицинские сёстры и т. д.
Если решения NICE обязательны к исполнению, то решения SMC носят рекомендательный характер, но тем не менее в большинстве случаев на территории Шотландии они исполняются.
В SMC есть три полноправных члена, представляющих индустрию, которые играют роль неофициального канала двухсторонней коммуникации, через которые фармкомпании доносят свою позицию.
Консорциум не привлекает для исследований коллективы учёных, как это делает NICE. «Шотландский консорциум работает больше по оценке с точки зрения конкретного специалиста для принятия решения и рассматривает общий контекст каждого анализа и на основе опубликованных данных», – поясняет Алан Хэйкокс.
Какая система лучше?
При том, что NICE многими считается эталоном агентства ОТЗ и ежегодно на его содержание тратится в среднем 79 млн фунтов, однозначно сказать, что именно эта система лучше, всё же нельзя.
Бывший глава Шотландского медицинского консорциума Кен Патерсон как-то сказал по этому поводу: «Ежегодно работа по ОТЗ консорциума требует не более 1 млн фунтов, тогда как работа NICE стоит 79 млн фунтов. Но разве NICE работает в 79 раз лучше?»
В самом деле, члены SMC проводят всю оценку намного быстрее. Все решения принимаются в течение 6 недель. NICE ввиду разветвлённой структуры не может принять решение в течение такого короткого времени. Для этого требуется минимум 18 недель.
Что касается результатов работы, то они весьма схожи. Оба института примерно в трети случаев выдают разрешения на использование, в трети случаев – разрешение на ограниченное использование и не рекомендуют, запрещают использовать также в трети случаев.
«Более в 80% случаев SMC и NICE принимают одинаковые решения в отношении препаратов, и если решения расходятся, то с большей вероятностью именно Шотландский медицинский консорциум скажет «нет» какому-то препарату», – отмечает Хэйкокс.
Что выбрать нам?
Профессор Ливерпульского университета убеждён, что для России нужна совершенно особенная система ОТЗ, которая должна «отвечать проблемам и культурным запросам россиян». Какая именно – интенсивная или лёгкая, как в Шотландии, – должны решить сами организаторы здравоохранения, считает он.
«Что предпочтительнее для России? С одной стороны спектра находится NICE, а с другой стороны – шотландская модель. Я считаю, что есть огромное количество вариантов, которые можно реализовать в России и которые находятся между этими двумя моделями, – отметил он. – Между ними существует очень большая разница в стоимости. Немногие страны с ограниченными ресурсами могут позволить себе такую систему, как Национальный институт здравоохранения».
При построении ОТЗ в России Хэйкокс советует вплотную работать с учёным сообществом, академическими кругами.
Другой представитель NICE, Лиза Осипенко (Leeza Osipenko), подчёркивает, что России следует опираться на уже накопленный опыт.
«Конечно, России очень далеко до создания реальных систем, которые работали бы, например, проводя научное консультирование компаний, выходящих на рынок, – сказала она. – Но начинать надо с работы над методологией… Её можно скопировать у Великобритании, Германии, Канады, только не надо изобретать колесо. Надо выбрать то, что подходит для России, и сделать так, чтобы правила игры знали все».
С любопытной инициативой выступил Национальный НИИ общественного здоровья им. Н. А. Семашко, который возглавляет академик Рамиль Хабриев. НИИ предлагает создать с этой целью экспертный совет при Федеральном агентстве научных организаций (ФАНО). «Сравнительная клинико-экономическая оценка прикладных научно-исследовательских разработок, которые внедряются в клиническую практику, сегодня проводится эпизодически и только там, где есть специалисты», – подчёркивает он.
Эту идею разделяет и Виталий Омельяновский.
«Рамиль Усманович предложил абсолютно правильную вещь, – сказал он. – Если академик Хабриев говорит о том, что необходимо оценить возможность использования ОТЗ пред расходованием бюджетных средств в рамках системы ФАНО, наверное, это имеет смысл. В принципе это должно быть не только в здравоохранении. Где есть большие инвестиции, там нужна большая экспертиза».
В заключение стоит отметить, что ни одна страна не может себе позволить спонсировать все существующие технологии здравоохранения. Какой именно будет система ОТЗ в России, ещё только предстоит решить. Но совершенно однозначно можно сказать: без такой системы двигаться дальше нельзя.