Об этом мы беседуем с главным фтизиатром Минздрава РФ, заведующей отделом фтизиатрии ЦНИИ туберкулёза РАМН, доктором медицинских наук Ириной Васильевой.
Иллюзия победы
Наталия Фурсова, «ЛекОбоз»: — Ирина Анатольевна, всего тридцать лет назад специалисты смотрели на проблему туберкулёза весьма оптимистично. Он, конечно, не был побеждён, но казалось, что это скоро случится. Почему всё изменилось?
Ирина Васильева: — Оптимизм был связан со значительными успехами в лечении заболевания, которые имели место в то время.
До 40‑х годов ХХ века туберкулёз считался приговором. Санаторно-курортное лечение, богатое белком питание, смена климата — вот, в общем, и всё, что было в арсенале врачей. В 1944 году был открыт стрептомицин, и это стало революцией — у специалистов появилась возможность воздействовать непосредственно на возбудителя заболевания, палочку Коха.
Чуть позже стали применяться и другие лекарства, но наиболее знаковым стало открытие в 1966 году рифампицина. Он показал наибольшую активность в отношении микобактерий туберкулёза, действовал на все их разновидности.
Достаточно быстро фтизиатры сформировали новую схему терапии туберкулёза, в которую вошли рифампицин, стрептомицин, пиразинамид и изониазид. Она демонстрировала высокую эффективность и безопасность, давала минимальный процент рецидивов. Туберкулёз пошёл на убыль во всём мире, и так продолжалось вплоть до 90‑х годов, пока болезнь не заявила о себе с новой силой.
— Это произошло из-за ухудшения социальной обстановки в нашей стране?
— Социальные изменения, безусловно, сыграли свою роль. Микобактерией туберкулёза инфицируются многие, однако в нормальных условиях заболевает после этого лишь один человек из десяти. Стрессы, скудное питание, физические перегрузки — мощнейшие провокаторы болезни, потому что они снижают иммунитет. Люди теряли работу, были дезориентированы — разумеется, начались вспышки туберкулёза. Способствовала этому и активизация миграционных процессов. В итоге в первой половине 90‑х заболеваемость выросла в три раза.
Однако причина «восстания» болезни не только в этом. В 90‑е годы туберкулёз с новой силой заявил о себе и в тех странах, где всё было стабильно. Одна из знаковых вспышек произошла в США, в Гарлеме (район Нью-Йорка), у больных ВИЧ-инфекцией. Начав бороться там с туберкулёзом, специалисты обнаружили, что зарекомендовавшая себя стандартная схема из трёх-четырёх препаратов не даёт эффекта. Стало понятно, что палочка Коха мутировала и выработала «иммунитет» к самым действенным лекарствам. Фактически началась новая эпоха — эпоха туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-туберкулёза). Сегодня это одна из главных проблем фтизиатрии.
Туберкулёз пошёл на убыль во всём мире, и так продолжалось вплоть до 90‑х годов, пока болезнь не заявила о себе с новой силой.
Прерванное лечение
— В чём основная сложность МЛУ-туберкулёза?
— Он поддаётся лечению хуже, чем обычный. Когда стало понятно, что самые мощные препараты не действуют, фтизиатры стали подбирать комбинации из лекарств, которые до того считались средствами второго ряда и использовались нечасто. Их эффект слабее, поэтому нужно назначать не 3–4, а 5–7 препаратов. Курс лечения тоже должен быть дольше — до 2 лет. И это создаёт ряд проблем, потому что чем дольше терапия, тем выше риск, что больной не долечится.
— Неужели кто-то решается не долечить туберкулёз? Это же смертельно опасное заболевание.
— К сожалению, так бывает. Более того, одной из причин распространения множественной лекарственной устойчивости в России в 90‑х годах стало именно то, что больные перестали долечиваться. Во многих тубдиспансерах наблюдался недостаток лекарств, ослаб контроль за пациентами, и их приверженность к терапии снизилась.
У недолечившегося пациента туберкулёзный процесс рано или поздно активизируется. Если раньше палочка Коха у такого больного хорошо реагировала на стандартную терапию, то после перерыва в лечении она становится резистентной к лекарствам, которые использовались. Если человек не сразу приходит к врачу (а так обычно и бывает), он заражает окружающих этой резистентной разновидностью микобактерии...
А теперь давайте представим, что человек не долечит не простой, а МЛУ-туберкулёз. Лекарств, которые действуют на такую инфекцию, и без того мало, а теперь и они не подействуют — его попросту будет нечем лечить. Развивается уже не множественная, а тотальная лекарственная устойчивость, и мы возвращаемся в XIX век, когда рекомендовать можно только смену климата и полноценное питание.
Болезнь бедных?
— Перспектива устрашающая. Можно ли как-то добиться, чтобы люди долечивались?
— Знаете, больного по-человечески можно понять. Схема терапии туберкулёза делится на два этапа: сначала человека лечат в стационаре, а затем отпускают домой, с тем чтобы он в течение года (при обычном туберкулёзе) каждый день приходил в дневной стационар и получал лекарства. Нигде в мире больным не дают препараты домой, потому что лечение должно контролироваться. Но прийти или нет — это добрая воля пациента. А он уже хорошо себя чувствует (улучшение наблюдается в первые месяцы пребывания в стационаре), никаких проявлений у него нет. Он думает, зачем пить таблетки, которые негативно влияют на печень, дают побочные эффекты, и не приходит. Конечно, ему звонят. Его пытаются вернуть, но курс всё равно уже прерван.
Приверженность пациента к лечению — это во многом заслуга врача, который должен объяснить, зачем продолжать терапию, должен быть немного психологом. Но и беседы действуют не на всех, и тогда надо искать другие пути решения проблемы. Например, не так давно в Томской, Воронежской, Орловской и Белгородской областях был запущен пилотный проект. Пациентам, которые всю неделю исправно приходили за лекарствами, в конце неё вручали социальный пакет, вплоть до продуктового набора. Опыт показал, что такая мотивация прекрасно работает. При этом стоимость наборов не идёт ни в какое сравнение с теми затратами, которые может понести государство, если больной не пролечится. Сегодня есть план расширить действие данных программ и на другие территории.
— Результаты пилотных программ ещё раз подчёркивают, что туберкулёз — заболевание социально незащищённых групп населения...
— Безусловно, эти программы были созданы, чтобы повысить приверженность к лечению именно социально неблагополучных больных. Состоятельный и, главное, образованный человек придёт за лекарствами и после простой беседы с врачом. Но туберкулёз сегодня — вовсе не болезнь бедных, как это принято считать. Да, в небольших городах, в сёлах болеют преимущественно те, у кого плохие социальные условия, но не только они одни. А в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах, где высока концентрация населения и велик уровень миграции, такая закономерность вообще не прослеживается. Здесь может заболеть любой, потому что туберкулёз передаётся воздушно-капельным путём. Часто болеют как раз успешные и молодые, потому что у них активная жизнь, высокий уровень стресса, они много работают, недосыпают, из-за нехватки времени нерегулярно питаются.
Вообще стереотип о маргинальности туберкулёза — серьёзнейшее препятствие на пути к тому, чтобы взять болезнь под контроль. Из-за этого человек, узнав о своём диагнозе, скрывает его от коллег — боится, что уволят. Он не говорит знакомым, потому что опасается, что с ним перестанут общаться. Боится даже прийти в диспансер — вдруг кто-то его увидит. В итоге он несвоевременно принимает лекарства, заражает окружающих, лишает их возможности прийти к врачу и обнаружить заболевание на раннем этапе. Эту парадигму надо менять.
Плоды усилий прошлого
— В последнее время появляется всё больше сообщений о том, что заболеваемость туберкулёзом и смертность от него снижаются. С чем это связано?
— Туберкулёз — это «медленная» инфекция, она развивается в течение многих лет. Те, у кого процесс начался в 90‑х годах, стали умирать к началу двухтысячных, пик был в 2005 году. Но уже в 1999 году в России стартовали программы по неотложной борьбе с туберкулёзом. Сейчас мы фактически пожинаем плоды тех усилий. Сыграли роль и скрининговые флюорографические обследования, и обеспечение больных препаратами, и более тщательный контроль лечения. Спад заболеваемости начался в 2010 году, и сейчас он продолжается. По сравнению с 2005 годом смертность от туберкулёза снизилась более чем в два раза, заболеваемость — с 90,7 до 59 случаев на 100 тысяч человек.
Это отрадно, но это лишь начало пути, ведь Россия по-прежнему входит в список 22 стран с наиболее неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по туберкулёзу.
К тому же случаи туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью в последние годы стали выявляться чаще. Правда, это во многом обусловлено улучшившейся диагностикой заболевания.
— Что в ней изменилось?
— Золотым стандартом лабораторной диагностики туберкулёза являются культуральные исследования. Они применяются давно и весьма точны, однако результаты анализа нужно ждать около трёх месяцев. В последние годы появились методы, которые дают ответ значительно быстрее. Например, молекулярно-генетические исследования позволяют за несколько часов (максимум в течение двух дней) выявить мутации в геноме микобактерий, ответственные за устойчивость к наиболее применяемым препаратам — изониазиду и рифампицину. Это даёт возможность понять, с чувствительной или устойчивой к лекарствам формой болезни мы имеем дело.
Если нужно проверить устойчивость к остальным препаратам, на помощь приходит другой метод, который позволяет в ускоренном режиме вырастить культуру микобактерии в автоматизированной системе. На это уходит 2–3 недели, после чего культуру можно тестировать на все препараты, а затем индивидуально выстраивать режим лечения конкретному больному, исходя из анализа. Конечно, терапия в этом случае будет более эффективной, чем если бы мы подбирали её эмпирически. Лечение МЛУ-туберкулёза без данных методик — это уже прошлый век.
— Насколько доступны эти технологии?
— Сейчас они есть практически в каждом региональном центре. В последние годы большинство лабораторий были переоснащены, хотя этот процесс продолжается и многие лаборатории ещё нуждаются в современном оборудовании.
В основном для борьбы с туберкулёзом используются средства региональных бюджетов. Но федеральное правительство выделяет крупные дотации на диагностическое оборудование и реактивы для него. Так что регионы имеют возможность закупать всё это в нужном объёме. Многое зависит от того, есть ли понимание между администрацией региона и противотуберкулёзной службой. Там, где оно есть, дела идут хорошо. Там, где руководство не понимает важности борьбы с туберкулёзом, появляются проблемы, жалобы на нехватку средств. На самом деле ресурсы есть, просто их нужно рационально использовать.
Чего не хватает
— Сегодня врачи самых разных специальностей поднимают вопрос о лекарственном обеспечении своих больных. Как с этим обстоят дела во фтизиатрии?
— Лекарственное обеспечение — это важнейшая часть борьбы с туберкулёзом. От него зависят как эффективность лечения, так и вероятность развития у возбудителя множественной лекарственной устойчивости (МЛУ). Поэтому хорошо, что правительство дотирует покупку препаратов второго ряда для лечения МЛУ—туберкулёза, стоимость которых значительно выше препаратов для стандартных схем лечения.
Особенность лекарственной терапии туберкулёза в том, что в неё всегда входят несколько препаратов в определённых сочетаниях. Важно, чтобы не было перекосов, когда, например, для больного в избытке закупается один препарат и в недостаточном количестве — другой. Поэтому сейчас мы разработали специальную электронную программу по расчёту потребностей в препаратах. Она должна не только облегчить работу врача, но и помочь в оптимизации расходов на лечение.
— Всё-таки задача экономить средства стоит?
— Сейчас все стремятся к оптимизации затрат. Фтизиатрическая служба не исключение, хотя лечение туберкулёза полностью финансируется государством и не включено в систему ОМС. В перспективе одним из решений может стать перевод части стационарных больных на койки дневного стационара сразу после того, как пациенты перестанут быть заразными. Экономия будет огромной, самому пациенту так комфортнее, а состояние многих стационаров сегодня всё равно оставляет желать лучшего.
— Что вы имеете в виду?
— Многие туберкулёзные стационары были построены в 70‑е годы. Тогда был совсем другой подход к санитарной безопасности и инфекционному контролю, так что многие больницы не отвечают современным требованиям. Чтобы борьба с заболеванием давала результаты, важно свести к минимуму риск внутрибольничного заражения. Люди с чувствительной формой туберкулёза должны быть изолированы от тех, у кого лекарственно-устойчивая форма. Они не должны пересекаться ни в палате, ни в коридорах. Из каждой палаты должен быть вентиляционный выход с отрицательным давлением. Требуются индивидуальные средства защиты: пациенты, когда выходят из палаты, должны быть в медицинских масках, медперсонал — в респираторах. К сожалению, пока такие условия есть не везде. Над этим обязательно нужно работать, потому что всех больных на дневной стационар не переведёшь, какое-то время они должны находиться в больнице.
— А фтизиатров хватает?
— Проблемы с кадрами есть. Но так было и раньше — студенты медвузов никогда не считали фтизиатрию престижной специализацией. Хотя туберкулёз — это очень интересная болезнь как в научном, так и в клиническом плане. Возбудитель один, а формы многообразны — от малого очага до тотального поражения, от диссеминации до развития каверн. Тактика лечения может варьироваться от терапевтической до хирургической, есть патогенетическое лечение, есть бронхологические методы. К тому же больной находится под наблюдением длительное время, в этот период у него наблюдаются и другие болезни. Врачу приходится быть компетентным не только во фтизиатрии, но и в других специальностях. Это патология ЖКТ, почек, сахарный диабет (особая группа риска — в нашем институте есть целое отделение для таких больных). Всех таких пациентов ведут фтизиатры, потому что заразного больного нельзя отправить в общий стационар. Мы можем позвать специалиста для консультации, но всё равно контролировать и наблюдать терапию нам.
Фтизиатр — это интересная специальность, и мы хотим, чтобы к нам приходила молодёжь. Многим кажется, что высок риск заразиться. На самом деле это не так. Если врач соблюдает все меры инфекционного контроля, риск у него гораздо ниже, чем, скажем, у терапевта, сидящего на приёме в поликлинике. Терапевт в первые минуты общения не может знать, почему пришедший к нему пациент кашляет — ОРВИ у него или открытая форма туберкулёза. А фтизиатр точно знает, какой из его больных заразен, а какой — нет.
Особенность лекарственной терапии туберкулёза в том, что в неё всегда входят несколько препаратов в определённых сочетаниях.
Нужны новые лекарства
— Нынешнее снижение заболеваемости внушает в вас оптимизм? Как думаете, удастся всё-таки подавить туберкулёз полностью?
— На эти вопросы сложно ответить однозначно. Всемирная организация здравоохранения поставила перед нами цель — элиминировать туберкулёз в мире к 2050 году. Российские специалисты много для этого делают. Например, в 2013–2014 годах на основании международных рекомендаций и собственных данных Российское общество фтизиатров разработало клинические протоколы по лечению больных туберкулёзом, в том числе туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью. Они не копируют рекомендации Всемирной организации здравоохранения. В последних построение режима терапии проводится на основе того, к какой категории относится больной: новый это случай туберкулёза, рецидив, хроническое течение. Мы строим режим, исходя из данных о свойствах возбудителя — чувствительный он или устойчивый к препаратам. Эти протоколы получили положительную оценку европейского бюро ВОЗ.
В России разработаны программы по снижению смертности, в том числе и региональные, потому что ситуация в регионах порой сильно различается. В такие программы включены все мероприятия: и медицинские, и социальные, и организационные.
Работа идёт, но, чтобы к 2050 году угроза туберкулёза была исключена, темпы снижения заболеваемости должны быть от 10 до 20% в год. Это станет возможно, только если будут разработаны новые противотуберкулёзные препараты. Не один, а несколько, причём они должны быстро справляться с инфекцией, не за два года, как сейчас, а примерно за 3–4 месяца.
— Такие разработки идут?
— Да, но на них требуется время. Когда схема «рифампицин — изониазид — стрептомицин — пиразинамид» показала высокую эффективность, создание новых противотуберкулёзных лекарств практически прекратилось — казалось, в этом нет смысла. Новые разработки начались только в середине 90‑х годов. С тех пор появилось 2 препарата, одобренных к применению Всемирной организацией здравоохранения, — бедаквилин и деламинид. Бедаквилин первым был одобрен FDA в 2012 году, затем его одобрила ВОЗ, в нашей стране он появился год спустя. Хотя его создали зарубежные учёные, в России его производит отечественная компания, она приобрела на него права. Деламинид пока не зарегистрирован в РФ.
Ещё один препарат — российская разработка. Он уже зарегистрирован, но исследования по оценке его безопасности ещё проведены не в полном объёме. Пока он рекомендован только для сострадательного использования, а не для широкого применения.
Остальные лекарства — на разных стадиях доклинических и клинических испытаний, из них в практику войдут лишь некоторые. Но и врачи, и пациенты этого ждут. Для лечения туберкулёза требуется комбинация минимум из трёх препаратов. У них должен быть иной, чем у препаратов стандартной схемы, механизм действия, не должно быть перекрёстной резистентности с другими лекарствами. В нашей стране длительное время шла разработка новых препаратов одной и той же группы. Это тоже хорошо. Но если у микобактерии есть устойчивость к препарату самой первой генерации в этой группе, она будет и у последующих генераций. А нужно, чтобы любая палочка Коха не была устойчивой. В этом ключ к решению проблемы.
Сохранятся ли в Москве льготы на лечение больных туберкулёзом? 
Люди каких профессий обязаны делать флюорографию ежегодно? 
Почему сейчас активизировались такие болезни как чума и туберкулёз? 
Что такое проба Манту? 
Чем опасен туберкулез? 
