Говорят, что нынче заботиться о своем здоровье стало модой. Но, наверное, все-таки точнее будет сказать, что забота о здоровье стала просто необходимостью. И к этой мысли прийти очень легко, если всерьез задуматься об условиях, в которых мы живем: экология, качество продуктов, шум и прочие прелести современного нашего существования. И потому нередки в почте "Долгожителя" письма читателей именно на тему здоровья. Часть этих вопросов посвящена организации лечения: где, как, за какие деньги можно поправить свое здоровье? Не имея возможности ответить каждому читателю персонально, из всего числа вопросов мы выбрали, на наш взгляд, самые важные.
Но прежде скажем вот еще что: все эти вопросы находятся в ведении Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Основной же целью обязательного медицинского страхования является обеспечение всех граждан Российской Федерации равными возможностями в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в объеме и на условиях, соответствующих территориальным программам обязательного медицинского страхования.
НУ А ТЕПЕРЬ - ваши вопросы и наши ответы.
- Имеет ли право гражданин России постоянно получать медицинскую помощь в выбранном им медицинском учреждении системы ОМС, в том числе расположенном в любом субъекте РФ? Играет ли роль прописка (регистрация) при выборе гражданином учреждения системы ОМС для получения постоянной медицинской помощи?
- В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее Закон) (статья 4) обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, то есть страхователем и страховой медицинской организацией (далее СМО).
Гражданин для получения медицинской помощи имеет право выбора любого из медицинских учреждений, с которыми застраховавшая его страховая медицинская организация имеет соответствующие договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по программам ОМС.
В соответствии со статьей 5 Закона страховой медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан. Выезжая в другой город или регион, т. е. за пределы постоянного места жительства, при наличии полиса ОМС гражданин имеет право получать бесплатную медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования.
Возмещение расходов за медицинскую помощь, предоставленную гражданину по обязательному медицинскому страхованию в учреждении здравоохранения, расположенном в другом субъекте РФ, осуществляется территориальным фондом ОМС по месту страхования гражданина.
- Каков порядок получения гражданами медицинской помощи в клинических учреждениях федерального подчинения?
- Существует постановлению Правительства РФ о программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета. В соответствии с ним гражданам предоставляется медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Организация оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи осуществляется в учреждениях здравоохранения федерального подчинения. Направление граждан РФ в эти учреждения проводится в соответствии с Положением о порядке направления, отбора и вызова на консультацию и (или) лечение в учреждения здравоохранения федерального подчинения для оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи.
Направление на бесплатную консультацию и лечение в учреждениях здравоохранения федерального подчинения осуществляют руководители органов управления здравоохранением субъектов РФ, Минздрава России и его структурных подразделений.
- Каковы нормы лекарственного обеспечения медицинских учреждений, действующих в системе ОМС? Каков механизм отстаивания гражданином своих интересов в случае отказа в предоставлении необходимого и положенного по системе ОМС лекарства?
- Деятельность территориальных фондов ОМС должна быть направлена в том числе и на обеспечение эффективного использования финансовых средств ОМС, предназначенных для приобретения лекарственных средств и изделий медицинского назначения (далее ЛС и ИМН); рационального использования ЛС и ИМН в лечебно-диагностическом процессе; улучшение качества медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; обеспечение прав застрахованных в системе ОМС.
При оказании помощи в больницах, дневных стационарах и службой скорой медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и лекарственных средств, утверждаемых в установленном порядке органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.
В соответствии со статьей 15 Закона СМО обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, а также защищать интересы застрахованных. Одновременно защиту прав граждан в системе ОМС также должны обеспечивать и территориальные фонды ОМС.
Граждане имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
Медицинское учреждение в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несет ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В соответствии со статьей 27 Закона в случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Практика использования в процессе стационарного лечения необходимых по медицинским показаниям медикаментов, приобретенных на личные средства пациентов, является фактом нарушения прав граждан в системе ОМС и ненадлежащего оказания медицинской помощи. Последнее, по сути, является невыполнением обязательств по договору о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со стороны медицинского учреждения и должно рассматриваться как неправомерные действия медицинского учреждения, причинившие вред пациенту.
Как уже отмечалось выше, гражданину предоставлено право предъявить требования на материальное возмещение ущерба, причиненного по вине медицинского учреждения или СМО. В соответствии со статьей 27 Закона СМО несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной за невыполнение условий договора медицинского страхования, обязана защищать интересы застрахованного лица. При этом, согласно статьям 15, 23, 27 Закона, СМО вправе в интересах застрахованного лица применять меры экономического воздействия к медицинскому учреждению, которое в соответствии с условиями договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию несет ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг. Кроме того, СМО вправе предъявить в судебном порядке иск медицинскому учреждению на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по вине медицинского учреждения.
- Каков порядок обжалования гражданином РФ отказа учреждения, действующего в системе ОМС, от оказания бесплатной медицинской помощи?
- Застрахованному гражданину предоставляется свободный выбор способов защиты своих прав - досудебный и судебный. На первоначальном этапе он может избрать досудебную защиту и обратиться в администрацию ЛПУ (лечебно-профилактического учреждения) по месту прохождения лечения, либо в свою страховую медицинскую организацию, или территориальный фонд ОМС.
В установленном порядке врачи-эксперты СМО рассмотрят поступившее обращение, оформленное в виде письменного заявления. При обоснованности обращения будет проведена вневедомственная экспертиза и предъявлена претензия ЛПУ. Срок рассмотрения обращения застрахованного не должен превышать 30 дней.
95 процентов населения застрахованы
На состоявшейся коллегии Министерства здравоохранения России ведущие специалисты отрасли, руководители органов управления здравоохранения субъектов РФ, представители профсоюза Федерального фонда обязательного медицинского страхования обсуждали итоги 2002 года, наиболее актуальные вопросы и стратегию развития отрасли.
В 1993 году в стране был введен в действие Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который послужил основой для начала проведения комплексной реформы здравоохранения. В соответствии с законом была создана система обязательного медицинского страхования. В настоящее время в эту систему включено свыше 23 000 лечебно-профилактических учреждений различного типа и застрахованы свыше 137 миллионов человек, что составляет почти 95% населения страны. Однако необходимо дальнейшее совершенствование ОМС с учетом положений Налогового и Бюджетного кодексов.
Редакция благодарит за помощь в подготовке ответов на вопросы читателей пресс-службу Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Кто защитит инвалидов