В последние десятилетия практически не прекращаются региональные военные конфликты с применением современного огнестрельного оружия, которое обладает чрезвычайно высокой разрушительной способностью, и, как констатируют врачи, значительно утяжелились случаи огнестрельной травмы. Более того, увеличилось и число раненных в челюстно-лицевую область (с 3,5 до 15%), поэтому одной из основных проблем пластической хирургии является восстановление органов и тканей челюстно-лицевой области после травм лица и онкологических операций.
СЕГОДНЯ разработкой новых методов занимаются многие специалисты, в том числе и врачи Главного военно-клинического госпиталя (ГВКГ), которые работают в тесном контакте с кафедрами Военно-медицинской академии, Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и другими ведущими медицинскими учреждениями страны. В 1992 году в госпитале были созданы два самостоятельных отделения: челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Именно там внедряются перспективные методы лечения и современные материалы, которые должны помочь людям при лечении после тяжелых операций. О том, что происходит сегодня в этой области медицины, рассказывает руководитель отделения челюстно-лицевой хирургии полковник медицинской службы Евгений Федорович ТРУХАНОВ.
Сочетанная травма
БОЛЬШИНСТВО раненых в ГВКГ поступают непосредственно с мест боевых действий, не позднее 2 суток с момента ранения. Наиболее тяжелыми являются пулевые ранения, сопровождающиеся, как правило, массивными разрушениями костей лицевого скелета с дефектами как мягких тканей, так и костей. По данным госпиталя, по степени тяжести ранения распределяются следующим образом: легкой степени - 8,7%, средней тяжести - 28,5%, тяжелые - 62,8%.
Одной из проблем челюстно-лицевой травматологии считается сочетанная лицевая травма. Под подобной травмой врачи понимают одновременное повреждение тканей и органов челюстно-лицевой области и других анатомических областей. Чаще всего повреждения челюстно-лицевой области у 98% пострадавших сочетаются с повреждениями головного мозга, у 32% - с переломами костей свода черепа.
Статистика подтверждает, что за последнее время увеличилось количество переломов костей средней зоны лица: костей носа, стенок околоносовых пазух, верхней челюсти, скуловых дуг. Евгений Федорович Труханов говорит: "В этих случаях повреждения челюстно-лицевой области у большинства пострадавших не являются основными, но играют важную роль в течении и исходах травмы. Именно при переломах костей лицевого скелета, ранах мягких тканей возникают условия для нарушения внешнего дыхания и последующего развития легочных осложнений (из-за возможного попадания в дыхательные пути крови, спинно-мозговой жидкости, отломков костей, зубов и других инородных тел).
Посттравматические дефекты и деформации средней зоны лица, полученные в результате огнестрельных ранений, относятся к тяжелым повреждениям челюстно-лицевой области. Больной часто утрачивает возможность видеть, жевать, говорить. Кроме того, возникают хронические очаги инфекции, психологическая травма и косметические дефекты. В зависимости от тяжести повреждения больные, как правило, проходят длительный процесс реабилитации, включающий этапное хирургическое лечение в специализированных стационарах".
Ребро Адама
CРЕДИ больных, лечившихся в отделении челюстно-лицевой хирургии, свыше 40% составляют больные с новообразованиями, которым выполняются сложнейшие оперативные вмешательства, успешно проводится комбинированное и комплексное лечение, включающее в себя лучевую, химио- и иммунотерапию. В отделении ежегодно проводится свыше 500 операций, из которых 65% - сложных.
Сегодня благодаря развитию хирургической техники, анестезиологии, реаниматологии появилась возможность выполнения обширных онкологических операций по удалению опухолей челюстно-лицевой области, в результате которых образуются дефекты мягких и костных тканей, которые требуют устранения в плане первичной или отсроченной пластики. Для лечения применяются современные методы рентгенологического, радиоизотопного, ортопедического исследования, тщательно изучаются муляжи, гипсовые модели челюстей, фотографии пациентов, применяются: остеосинтез надкостными мини-пластинами, замещение костных дефектов реконструктивными титановыми дугами и сетчатыми пластинами, а также имплантаты из биокомпозиционных материалов и эндопротезирование височно-нижнечелюстных суставов.
Лечение больных с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица проводятся поэтапно. Хирургическое лечение заключается в восстановлении функций опорных структур лицевого скелета, разобщении полостей, лечении очагов воспаления, восстановлении мягких тканей, подготовке к дальнейшему ортопедическому лечению. Чтобы устранить дефекты в челюстно-лицевой области, используются пластические материалы: титан, аутотеменная кость, формализованный трансплантат, силикон, филатовский стебель, ауторебро, пластика местными тканями. Выбор пластического материала для замещения дефектов определяется величиной дефекта, состоянием окружающих тканей, с учетом функциональных особенностей поврежденной области. Например, дефекты нижней челюсти врачи устраняют с помощью реберных аутотрансплантатов. Для этого используют цельные фрагменты ребра, обеспечивающие стабильность восстановленной формы.
У пациентов с III-IV степенью повреждения тканей до недавнего времени основным пластическим материалом (для устранения дефектов) был филатовский стебель, который в 76% перемещали из правой подвздошно-поясничной области. Филатовский стебель использовали в качестве воспринимающих тканей для костного трансплантата.
В любом случае после удаления новообразования или другого хирургического вмешательства требуется провести костно-пластическую операцию. При первичной костной пластике свободными реберными аутотрансплантатами есть определенные сложности. Дело в том, что они не предохраняли полностью трансплантат от перелома и сроки лечения были слишком длительными, пациентам было сложно ухаживать за полостью рта, не всегда удавалось восстановить анатомическую форму нижней челюсти.
"Необходимость в замещении возникает после удаления обширных кист и новообразований челюстей, при хроническом остеомиелите, при многооскольчатых переломах нижней челюсти, когда приходится удалять нежизнеспособные фрагменты, при тяжелых генерализованных пародонтитах с наличием глубоких патологических костных карманов и в некоторых других случаях. По нашему мнению, альтернативой может стать применение новых материалов. За последние годы в ГВКГ накоплен богатый опыт использования накостных титановых мини-пластин и сеток. Первичная костная аутопластика нижней челюсти после операции с использованием "армирующих" титановых сетчатых пластин или реконструктивных дуг - это очень перспективное направление в решении проблемы лечения больных с дефектами нижней челюсти", - говорит Евгений Федорович Труханов.
"Коллапан" вместо стружки
БОЛЬШОЕ практическое значение при челюстно-лицевых операциях имеет проблема заполнения послеоперационных костных полостей. В различных клиниках для этого используют измельченные костные алло- или аутотрансплантаты, которые замещаются новообразованной костью, близкой по строению к кости челюсти.
Для стимуляции процессов в костной ткани в разное время предлагались самые разнообразные материалы. С разным успехом для этого применяли: специально обработанную костную муку, стружку, кость, хрящ, брефокость, препараты крови, консервированную кровь, фибриновый порошок, биопластмассу, биологически активные тампоны, тканевые трансплантаты (склера глаза, твердая мозговая оболочка), чистый гидроксилапатит (минерал) и др.
Проблема применения подобных материалов состоит в том, что частым осложнением при использовании замещающих костную ткань субстанций может стать нагноение послеоперационной раны, отторжение пластического материала и т. п. Например, при замещении больших костных полостей требуются аутотрансплантаты значительных размеров, однако операция по их заготовке является более травматичной и тяжелой для больного, чем основная операция.
Такой природный минерал
ПОЭТОМУ в последние годы стал применяться отечественный биокомпозитный костно-пластический материал - "коллапан", который состоит из гидроксилапатита (природного минерала), коллагена и антибиотика (гентамицина или линкомицина). Он относится к имплантационным материалам нового поколения, которыми были признаны биоактивные материалы, полученные на основе органических и неорганических полимерных матриц. Биоактивность этих материалов связана с присутствием в их составе минералов группы апатита, в том числе основного костного минерала - гидроапатита.
Искусственный гидроксилапатит (ГАП) по химическому составу соответствует биологической составляющей костной ткани. Установлено, что кристаллы искусственного ГАП используются клетками организма, которые разлагают их до составляющих ионов Ca и P. Эти ионы в дальнейшем входят в структуру регенерируемой костной ткани. Так, методом изотопной метки было обнаружено, что изотоп Са, введенный в искусственный ГАП, через несколько месяцев присутствовал в регенерируемой костной ткани человека.
Включенный в состав "коллапана" антибиотик дает выраженный противовоспалительный эффект, т. к. препарат равномерно (в течение 20 суток) выделяется в рану, чем достигается длительное антимикробное действие. Врачи отмечают, что послеоперационное течение с применением "коллапана", как правило, спокойное, температурная реакция, болевой синдром, послеоперационный отек значительно менее выражены, чем после лоскутных операций в традиционном варианте. Как показали исследования, "коллапан", по сути, является матрицей для формирования новообразованной костной ткани.
Выпускается препарат в виде гранул, пластин, геля в стерильной упаковке (стерилизация гамма-излучением). Среди достоинств этого материала нужно назвать простоту и удобство его использования. После удаления патологически измененной ткани все рыхло заполняется "коллапаном", после чего рана зашивается глухо. При контрольной рентгенографии через 2,5-3 месяца после операции уменьшается глубина костных карманов за счет новообразованной кости. Значительно уменьшается подвижность зубов, что позволяет в некоторых случаях использовать их как опоры для мостовидных протезов.
Данный отечественный препарат с успехом используется везде, где необходима костная пластика, а именно: в травматологии, в гнойной хирургии, нейрохирургии, военно-полевой хирургии, хирургической стоматологии. При экстремальных ситуациях - природных катаклизмах (землетрясениях, авариях), а также при боевых действиях, когда возникают многооскольчатые открытые переломы, - подобные материалы просто незаменимы.
Господин рентген