Когда мы замечаем, что стали хуже видеть, разве бежим скорее к врачу за помощью? Но мы взрослые и сами отвечаем за свои поступки, а вот наши дети не могут пожаловаться на плохое зрение, они просто не знают, что можно видеть лучше, поэтому наша задача как родителей - позаботиться о них и вовремя отвести на прием к окулисту. В особенности это касается родителей недоношенных детей, так как их малышей подстерегают особые опасности. Об одной из них, а именно о ретинопатии недоношенных (РН), тяжелом заболевании глаз, рассказывают руководитель отдела патологии глаз у детей Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца профессор Александра Васильевна ХВАТОВА и главный детский офтальмолог МЗ РФ, профессор Людмила Анатольевна КАТАРГИНА.
Масса тела при рождении менее 2000 г - ретинопатия возникает в 25-30% случаев; менее 1000 г - в 80%, а у детей с эстремально низкой массой тела 500-750 г - достигает 97-100%.
- КАК часто встречается ретинопатия и в чем ее причины?
- Ретинопатия развивается лишь у недоношенных детей, рожденных с массой тела менее 2000 г и сроком беременности меньше 35 недель. Раньше такого заболевания не было, можно сказать, что оно появилось благодаря успехам неонатологии, когда врачи научились выхаживать глубоко недоношенных детей.
Основной фактор риска развития заболевания - это незрелость ребенка к моменту рождения. И чем меньше масса тела и чем раньше рожден ребенок, тем более вероятен риск развития РН. Недоношенный ребенок рождается незрелым, у него почти все органы и системы (центральная нервная, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная) до конца не сформированы. Именно поэтому такие дети должны находиться в специальных кювезах для недоношенных с высоким содержанием кислорода, что может усугубить и спровоцировать развитие РН. Такие условия развития плода отличаются от естественных - абсолютной темноты полости матки, где кислород доставляется с кровью матери. В первые дни и недели после рождения глубоко недоношенного ребенка заботятся не только о том, чтобы сохранить ему жизнь, но и уже думают, будет ли такой ребенок нормально развиваться. Существует мнение, что глубоко недоношенных малышей (с массой тела менее 1 кг) вообще не нужно выхаживать, потому что у них масса различных заболеваний и все они ослепнут. Но наши исследования показали, что при хорошем уходе и должном внимании родителей в 70% у детей удается сохранить зрение; единственно, оно будет существенно ниже, чем у здоровых детей.
- Как протекает заболевание?
- Нужно знать, что не любая РН приводит к слепоте и резкому ухудшению зрения. Существует пять стадий заболевания. В зависимости от того, на какой из них болезнь остановилась, развиваются различные зрительные нарушения.
В норме ребенок рождается с полностью сформированным глазом, и сетчатка (внутренняя оболочка глаза) вся пронизана сосудами. У недоношенного ребенка некоторые зоны сетчатки не покрыты сосудами, и чем раньше он родился, тем больше площадь таких зон. Но это еще не заболевание, а лишь та основа, на которой оно может развиться. Первая стадия РН (рис. 1) - появление отграничивающей линии между сосудистой и бессосудистой сетчаткой. Несмотря на риск, болезнь может дальше не развиться, сосуды со временем сами продолжат расти. Если же процесс не нормализуется, то наступает вторая стадия (рис. 2) - на месте этой линии возникает вал: сосуды растут, но "неправильно", они как бы вьются внутри. Когда линия утолщается и приподнимается, сосуды начинают прорастать непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело - это уже третья стадия. И если в первых двух стадиях заболевание еще может самопроизвольно остановиться, то в третьей процесс нередко приобретает необратимый характер и требуется срочное профилактическое лечение. Когда процесс продолжает прогрессировать, происходит рост сосудистой и соединительной ткани (пленки, мембраны, занавески), и наступает четвертая стадия - частичная отслойка сетчатки, затем пятая - полная отслойка сетчатки (рис. 3).
- В каком возрасте развивается РН?
- Начало заболевания приходится на 4-8-ю неделю после рождения, а прогрессирование от первой стадии до последней занимает от 1 до 5 месяцев. Проблема в том, что внешне заметить РН можно только на конечном этапе заболевания, когда развились терминальные стадии (изменился цвет зрачка, ребенок перестал фиксировать предметы, реагировать на свет). Обнаружить первые признаки РН не может ни мама, ни педиатр. Нужен врач-офтальмолог, имеющий специальную подготовку и оборудование для осмотра сетчатки глаза у маленьких детей. Периодичность осмотров определяется окулистом в зависимости от характера течения заболевания (обычно 1-2 раза в неделю). Важно не пропустить начало болезни или пороговую стадию, иначе ребенок может потерять зрение! Поэтому задача родителей - вовремя прийти на прием к офтальмологу.
- После обнаружения пороговой стадии заболевания что нужно сделать, чтобы не допустить тяжелых исходов РН?
- Важно вовремя провести профилактическое лечение не позже 1-3 суток, иначе РН перейдет на следующую стадию. Сделать это бывает не просто, особенно если учесть, что не все лечебные учреждения оборудованы необходимой аппаратурой. Профилактическое лазерное и криохирургическое лечение (воздействие холодом) основывается на коагуляции (блокировании) бессосудных зон сетчатки. Эти методики позволяют в 80% остановить прогрессирование заболевания, стабилизировать процесс и сохранить зрение у большинства детей. Как правило, такое вмешательство проводится под наркозом, который маленьким детям сделать довольно не просто.
- А что делать, если профилактическое лечение не было вовремя проведено или не смогло остановить прогрессирование болезни и развилась отслойка сетчатки?
- В этом случае проводится восстановительное хирургическое лечение, оно требует специального оборудования и опыта врачей. Иногда операция проходит успешно и сетчатку удается вернуть на место, но глаз по-прежнему не видит. Потому даже улучшение светоощущения, возможность видеть перемещение предметов - уже хороший результат. Проблема заключается еще и в том, что нельзя делать операцию слишком рано, когда еще идет активный процесс в глазу, но и нельзя слишко поздно. Оптимальный срок хирургического лечения варьирует от 4 до 10 месяцев. При развитии болезни и наступлении осложнений проводится органосохранное лечение, которое, как правило, уже не улучшает зрение.
- Как долго еще должен наблюдаться ребенок, перенесший РН, у окулиста?
- После перенесенного заболевания на глазном дне могут оставаться рубцы, деформации зрительного нерва. В зависимости от расположения и размера этих изменений зрение ребенка снижено в разной степени. Кроме того, это грозит отслойкой сетчатки, которая может произойти в 3, в 7 и даже в 17 лет. К тому же у таких ребят чаще развивается косоглазие и близорукость, которые тоже должны правильно и вовремя лечиться. У детей, перенесших тяжелые формы РН, могут развиваться вторичные осложнения: глаукома, помутнение роговицы блестящей оболочки глаза, может потеряться даже то светоощущение, которое было. Даже если ребенок перенес легкую форму РН, не забывайте показывать его офтальмологу.
- Как формируется зрение у детей? На что нужно обращать внимание родителям недоношенных детей, чего следует избегать?
- Ребенок со зрением не рождается, у него есть только неосознанное ощущение света, а способность к его фиксации, к выделению из окружающей среды источника света появляется лишь в 1,5-2 месяца. Поэтому когда ребенок проходит офтальмологические осмотры в первый месяц жизни, врачи только могут сказать, есть условия для зрения или нет. В 3-4 месяца у детей появляется реакция слежения: они не просто смотрят на яркий фонарик, а переводят за ним глаза. К 6 месяцам формируется предметное зрение: малыш тянется за предметом ручкой. Далее зрение у ребенка продолжает совершенствоваться: он разглядывает мелкие детали игрушек. В основном к году зрение складывается полностью, но глазное яблоко и мозг формируются по мере роста ребенка, поэтому совершенствование зрения происходит до 6 лет. Бывает, что один глаз сформировался лучше, чем другой, тогда ребенок бессознательно пользуется лучшим, а второй "отключает", и глаз не разрабатывается. Чтобы этого не происходило, нужно специально развивать оба глаза, поэтому дома время от времени проверяйте зрение: попеременно закрывайте глаза ребенку и смотрите за его реакцией. Если он улыбается, значит, все в порядке, и этот глаз хорошо видит, а если отдергивает вашу руку, капризничает - есть проблемы. Недоношенные дети требуют особого отношения к развитию зрения, поэтому им лучше избегать избыточного света, который может спровоцировать повреждение сетчатки. Гуляя на улице с младенцем, затеняйте коляску от прямого солнечного света и яркого снега - глаза ребенка должны быть хорошо защищены.
Нужно помнить, что глубоко недоношенный ребенок - это ребенок с комплексом проблем, у него часто есть нарушения мозговых функций, развивается детский церебральный паралич, могут быть нарушения желудочно-кишечного тракта, легочные и др. Такие дети должны наблюдаться у многих специалистов, что иногда приводит к тому, что родители, например, лечась у невропатолога, забывают про окулиста. Не только РН может быть причиной снижения зрения, оно зависит напрямую и от того, как у ребенка сформировался мозг: были ли кровоизлияния, кисты. Поэтому при совершенно нормальных глазах он может не видеть из-за того, что у него погибли зрительные центры или зрительные пути.
- Что делается в нашей стране для улучшения и сохранения зрения недоношенным детям?
- К настоящему времени в Министерстве здравоохранения подготовлен приказ по организации осмотров недоношенного ребенка, раннему выявлению и лечению РН. Основная цель - обеспечить своевременное и полное обследование преждевременно родившихся детей, чтобы выявить заболевание на ранней стадии и вовремя провести лечение. В ряде городов и регионов России уже проводится активная работа в этом направлении (Москва, Санкт-Петербург, Уфа, Екатеринбург, Тюмень, Курган и др.). Однако повсеместного распространения помощь таким детям еще не получила, и приказ как раз направлен на то, чтобы не упустить ни одного ребенка с РН, чтобы они были вовремя пролечены.
Важную роль в организации и проведении научных исследований по проблеме РН играет Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ. В институте уже три года функционирует "кабинет недоношенного ребенка", оснащенный необходимой аппаратурой и имеющий все условия для осмотра грудничковых детей. В будущем хотелось бы организовать подобные кабинеты и в других детских офтальмологических институтах, а также непосредственно в тех учреждениях, где выхаживают детей. Ведь организация кабинета на базе крупного центра позволяет проводить комплексное обследование и помогает пациентам с патологией зрения вовремя обнаружить признаки РН, что в обычных условиях сделать практически невозможно.
Несмотря на все достижения медицины и организацию работ по выявлению и лечению РН, сотни недоношенных детей в развитых странах (США, Япония, Англия, Германия и др.) теряют зрение. На сегодняшний день РН является одной из основных причин слепоты и слабовидения с раннего детства во всех цивилизованных странах. Это связано с тем, что многие вопросы происхождения заболевания остаются до сих пор неясными, а имеющиеся средства лечения не всегда эффективны. Поэтому во всем мире проводятся исследования РН, ищут новые методы профилактики и лечения.
В заключение хотелось бы еще раз напомнить, что настоящая профилактика болезни - это профилактика недонашивания. В среднем каждый десятый ребенок рождается в нашей стране недоношенным. Причин достаточно - это и экологические условия, и медицинские (частые или ранние аборты, хронические заболевания генитальных органов матери, многоплодная беременность), а также образ жизни и условия: неустроенность семейной жизни, слишком молодой возраст, вредные условия труда, вредные привычки. Например, курение и алкоголь приводят к сосудистым нарушениям, нарушениям кровообращения в плаценте, и даже, если ребенок родился вовремя, эти факторы могут привести к развитию разных заболеваний в дальнейшем.
Смотрите также:
Врожденный порок сердца