Травматическая болезнь развивается обычно сразу после полученной травмы. Клиника ее многообразна и многолика. Часто сопровождается развитием тромбозов верхних и нижних конечностей, таза или тромбоэмболией (ТЭЛА) ствола легочных артерий.
Хирургам нередко приходится сталкиваться с последствиями подобных осложнений, возможна даже внезапная смерть, обусловленная развитием ТЭЛА. В дальнейшем нельзя исключить многократные рецидивирующие формы, причем развитие может происходить на протяжении нескольких лет. При этом повреждаются легочные сосуды, развивается гипертензия сосудов малого круга кровообращения с развитием сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. О предупреждении и лечении этого грозного заболевания рассказывает доцент кафедры травматологии Российской медицинской академии последипломного образования Николай Никитич ШИПКОВ.
Сложный перелом
ТРОМБОЗ - явление патологическое. Формирование тромбоза, закупорка сосуда с нарушением кровообращения, рост, миграция его, эмболизация (закупорка сосудов принесенной с током крови частицей, оторвавшимся тромбом) чаще всего магистрального ствола легочной артерии приводят к летальному исходу или инфаркту легкого. Тромбозы и тромбоэмболии - самые тяжелые осложнения, особенно больных травматологического профиля. Эти осложнения, протекают чаще всего незаметно, скрытно.
В основном более тяжелые проявления венозной недостаточности проявляются при тромбозе глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК). Они крайне опасны. Такой тромбоз связан непосредственно с прямой травмой сосудистой стенки вены при переломе длинной трубчатой кости. Обычно тромбозы и тромбоэмболии встречаются сразу после получения тяжелых видов травмы (множественные, сочетанные повреждения во время или после операций остеосинтеза), а также после выписки больных на амбулаторное лечение.
Больные травматологического профиля явно "постарели", они попадают к травматологу с массой хронических заболеваний, особенно часто с ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией, стенокардией напряжения, сосудистыми заболеваниями нижних конечностей (тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен), сахарным диабетом, многие просто не обследованы. Более того, большая часть из них никогда и нигде не лечились. Они даже не подозревают о своих скрытых болезнях, а многие если и знают, то не в состоянии оплатить дорогостоящие лекарства.
Особое место занимают осложнения (тромбозы, тромбоэмболии, инфарктные пневмонии, нарушения мозгового кровообращения) у больных престарелого и старческого возраста с переломами шейки бедра или позвоночника. Скелетное вытяжение, длительное неподвижное положение приводит к микротромбозам мельчайших сосудов ягодичных, крестцовых областей, области лопаток, микротромбозам легочной ткани и нарушениям кровоснабжения.
Таких больных нужно лечить функционально: новокаиновыми блокадами, обучать их ходьбе на костылях с легкой опорой на поврежденную конечность.
Проблема пока не решена
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 25 лет имеет место тенденция к увеличению ТЭЛА и ТГВНК, к появлению устойчивых рецидивирующих форм посттромботической болезни на протяжении 5-15 лет, когда врачи стационаров никакого отношения к больному не имеют, а врачи поликлинического профиля впервые встречаются с такой грозной патологией.
Причины образования тромбов - переломы, хирургическая агрессия и т. п. Клинические проявления тромбов - появление болей в оперированной конечности, постоянно нарастающий отек.
Статистика последних лет по тромбозу глубоких вен нижних конечностей после оперативных вмешательств без применения средств, предотвращающих свертываемость крови, такова:
-
при протезировании тазобедренного сустава 64-77%;
- коленного сустава 45-55%;
- при остеосинтезе переломов бедренной кости 53-76%;
- переломах позвоночника, осложненных повреждением спинного мозга, 29-43%.
Врачи, травматологи-ортопеды должны особо настороженно относиться к повышенной тромбоопасности пациентов, получивших изолированные переломы конечностей, множественные и сочетанные повреждения, массивные повреждения мягких тканей, компрессионную травму любого участка тела.
Следует обращать внимание на величину травматического отека, на трофические нарушения со стороны кожных покровов, волосяного покрова, на грибковые поражения ногтей, их форму, деформацию, ломкость.
Давно установлено, что выраженные изменения со стороны ногтей - характерный признак облитерирующих заболеваний нижних конечностей, когда иммунитет резко снижен. Важно проверить магистральные сосуды верхних и нижних конечностей, обратить внимание на местную температуру мягких тканей поврежденной и относительно здоровой конечности, на упругость тканей, влажность, эластичность кожи и обязательно определить болезненность мягких тканей голени и стопы при надавливании.
Когда возникает порочный круг
ДЛЯ профилактики специалисты предлагают следующее:
- обязательно рекомендуем ходьбу на костылях без нагрузки на поврежденную конечность или ходьбу с дозированной нагрузкой на конечность;
- движение в голеностопных суставах, круговые движения неповрежденной конечности по типу движения на велосипеде;
- поднятие и опускание оперированной конечности, упражнения "танец" надколенника, ежедневную тренировку четырехглавых мышц бедра;
- изометрические упражнения.
Именно здесь возникают проблемы с социальным положением пострадавшего. Методисты по ЛФК обучили пациента ходьбе на костылях. Смысл ходьбы - борьба с гиподинамией, профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Условий для ходьбы дома нет. Нет человека, который мог бы проводить, подстраховать от возможного падения. У больного возникает страх упасть при ходьбе, и такой пациент предпочитает больше лежать, тем самым обрекая себя на малоподвижность, которая способствует развитию ТГВНК на фоне гиподинамии. Зачастую пациент перестает делать даже простейшие упражнения по ЛФК. Так возникает порочный круг.
Практические врачи чаще дают не совсем обоснованные рекомендации: класть ноги на возвышение, бинтовать их эластическим бинтом или носить эластичные чулки. Однако, как показали последние исследования по сканированию нижних конечностей, частота ТГВНК есть величина постоянная и не зависит от их возвышенного положения.
Широко распространен миф среди врачей-практиков о необходимости бинтования конечностей или ношения эластичных чулок. Подобное мнение существует давно и обосновывается тем, что при сдавливании поверхностных вен увеличивается кровоток в глубоких венах на 20%, но это далеко не так.
Профилактика и лечение
ПРОФИЛАКТИКА и лечение тромбозов вен нижних конечностей состоит из двух этапов: стационарного и амбулаторного. Лечение и профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей в стационаре разработана четко, под контролем лабораторных анализов, но совершенно иначе обстоят дела в амбулаторных условиях. Врачам хирургического профиля следует понять, что это так же необходимо, как антибиотикотерапия при хирургической инфекции.
Врачи хирургического профиля (нейрохирурги, торакальные, абдоминальные хирурги, травматологи, ортопеды, урологи, гинекологи) должны давать четкие рекомендации по предупреждению тромбозов при выписке больных на амбулаторное лечение, постоянно помнить о посттромботической болезни пораженной конечности, которая может длиться от 5 до 15 лет, вызывая стойкие трофические нарушения (отеки, язвы, венозную недостаточность), и может явиться источником внезапной смерти.
Все больные старше 40 лет становятся особо тромбоопасными. Это не значит, что у больных более молодого возраста все благополучно. Тромбоопасность существует независимо от возраста, пола и вида хирургического вмешательства.
Инсульт - до и после...