В АЛМА-АТЕ в 1978 г. на конференции Всемирной организации здравоохранения все признали: в Советском Союзе создана лучшая в мире система первичной медико-санитарной помощи. Мы сумели обеспечить всех бесплатным медицинским обслуживанием. Везде есть фельдшерско-акушерские пункты. Да не так далеко и амбулатория. Чуть проехал на автобусе, вот тебе и центральная районная больница. Но какой там уровень помощи? Достаточно примитивный. Что есть у врача? Фонендоскоп, тонометр. Из лекарств - пенициллин, зеленка, йод. Дешевая помощь и потому относительно эффективная. Но времена меняются... Медицинская наука развивается, появляются новые технологии, оборудование, компьютерный томограф, ядерно-магнитный резонанс. На те деньги, что были, такую аппаратуру не купишь, не обеспечишь расходными материалами. Зарплату нужно повышать врачам. И в 80-90-е гг. у нас впервые заговорили о кризисе.
К 2003 г. по показателям здоровья населения и уровню медицинской помощи мы уже отчетливо не тянем на статус цивилизованной страны. В аналитическом докладе Национального разведывательного совета США "Глобальные тенденции развития человечества до 2015 года" авторы отмечают, что население России не только сокращается, но становится все менее и менее здоровым, а значит, не способным внести вклад в возрождение экономики страны, и прогнозируют распад государства. У заокеанских аналитиков есть основания для пессимизма. В России сокращается продолжительность жизни, увеличивается число инвалидов, растет смертность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Каждый год увеличивается заболеваемость туберкулезом, сифилисом, СПИДом, другими социальными болезнями.
В чем причина такого положения дел с охраной здоровья граждан? Ответ скажет любой. Слово "недофинансированность" уже набило оскомину. Какую отрасль ни возьми - здравоохранение, образование, армия, - везде корень всех бед видят в нехватке денег. Действительно ли их так мало в нашем здравоохранении, откуда они берутся и куда деваются? В этом мы попытались разобраться вместе с доктором медицинских наук, профессором, заведующим отделом экономических исследований в здравоохранении НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Александром ЛИНДЕНБРАТЕНОМ.
Сегодня государство тратит на здравоохранение 4% от внутреннего валового продукта (ВВП). В реальном денежном выражении это на треть меньше, чем было до 1991 г. Такие цифры привел в своем докладе министр здравоохранения Ю. Л. Шевченко в марте этого года. Чтобы понять, много это или мало, сравните: в экономически развитых странах этот показатель составляет от 7 до 10% ВВП. Но ведь и сам ВВП в этих странах намного выше. Те же 4% там дают гораздо больше денег, чем у нас. А если еще и процент выше, разница получается серьезная.
Теперь небольшая поправка к официальным данным. Если учесть, что медицинские учреждения финансируются не только из бюджета и средств ОМС, но и из карманов пациентов, то сумма, равная 4% ВВП, далеко не окончательная. По разным оценкам, в "теневом" секторе крутятся примерно такие же деньги, что и в легальном. То есть общие расходы на здравоохранение составляют на самом деле более 6-7% ВВП.
"Медицинский вестник" опубликовал данные исследования, проведенного Независимым институтом социальной политики. Неформальные платежи добавляют к зарплате врача от 10 до 1000%. В среднем она больше официальной в 2-4 раза.
Сколько нам надо?
ТО, ЧТО мы вынуждены легально-нелегально доплачивать за медицинскую помощь (лекарства, расходные материалы, анализы и т. д.), как раз следствие того, что мы платим мало изначально - в виде налогов и страховых взносов. Причины уже назывались: низкий уровень развития экономики, невысокие заработные платы. То есть мы производим предоплату определенной доли стоимости медицинской помощи. Приходя в медучреждение, рассчитываемся окончательно - доплачиваем необходимую сумму. По словам директора Федерального фонда ОМС Андрея Таранова, в 2002 году для финансирования базовой программы ОМС требовалось 218,6 млрд. руб. Поступило же в систему 127,9 млрд. руб., т. е. дефицит составил 90,7 млрд. руб., или 42%. Чтобы восполнить его, пациенту и приходится выкладывать свои кровные.
А если не выкладывать? Большинство врачей говорят, что и заплатившие, и бесплатные пациенты помощь получают, как правило, одинаковую. ("Я же не могу сделать операцию по-другому!") Но вот чтобы получить ее в достаточно комфортных условиях: поменьше очередь, повежливее персонал, посовременнее расходные материалы и медикаменты, более удобное время и т. д., - за это и взимаются деньги. Можно отказаться. Однако немного найдется людей, которые захотят так экспериментировать со своим здоровьем. Поэтому неформальные платежи - очень распространенная практика. В одном из своих интервью министр Ю. Л. Шевченко сказал, что "бесплатная медицина - это величайший миф XX века".
Кстати, когда в свое время в стране вводили систему обязательного медицинского страхования, то, по предварительным расчетам, страховой взнос должен был составить около 10% от фонда заработной платы. Законодатели урезали его почти в три раза, сразу поставив систему в условия дефицита средств. Сейчас работодатель отдает на ОМС 3,6% от фонда оплаты труда.
Но денег нужно все больше. Мы называем цифру - долю ВВП. Она не фиксируется раз и навсегда. Медучреждение должно постоянно обновлять оборудование, закупать современные эффективные препараты, обучать персонал новым технологиям. Если не вкладывать дополнительные средства в развитие, уровень помощи все время будет один: старые дешевые лекарства и расходные материалы, устаревшая аппаратура и технологии. А сегодня тарифы, по которым страховые компании и территориальные фонды ОМС расплачиваются с медучреждениями за оказанные ими медицинские услуги, ниже их реальной себестоимости. Условно говоря, если операция оценивается в 100 руб., лечебное учреждение получает за нее, скажем, 80-90 руб. Денег не хватает даже на покрытие собственных расходов больниц и поликлиник. О развитии уже и думать не приходится!
Где взять деньги...
БРАТЬ можно только в одном месте - из кармана налогоплательщика или непосредственно пациента. Различаются только способы: подоходный налог, страховой взнос, оплата наличными в медучреждении, в том числе нелегально. В последнее время все чаще обсуждается вопрос введения платной медицинской помощи.
Сторонники, в числе которых министр Ю. Л. Шевченко, говорят так. Необходимо отменить бесплатное медицинское обслуживание для всех граждан и легализовать то, что реально существует, - систему личных платежей врачам. Это означает, что при каждом обращении к врачу пациент будет легально платить некоторую сумму - по установленным государством тарифам. Тогда и врачи получат достойную зарплату, и пациенты выиграют. Ведь сейчас потребитель не имеет достоверной информации о ценах на медицинские услуги, поэтому неизбежно переплачивает. Для неработающих и пенсионеров помощь должна остаться бесплатной, а хронические больные будут оплачивать часть медицинских расходов.
Некоторые исследователи придерживаются другого мнения. Даже если сделать зарплату врача достойной, обеспечив соответствующий уровень цен на медуслуги, стремление к росту доходов и выжимание денег из пациентов не прекратятся, более того, можно ожидать изобретения новых способов вымогания денег из больных. А реальные цены на медицинские услуги будут значительно выше "теневых". Для малообеспеченных слоев населения такая помощь станет недоступной. Это может вызвать сильную социальную напряженность, рост заболеваемости. Иначе говоря, если отменить бесплатную медицину, встанет вопрос не о жизнедеятельности врача, который будет получать достаточно средств, а о жизнедеятельности пациента, который должен будет эти средства отдать.
...и куда они деваются
КАЖДЫЙ месяц часть (пусть и небольшую) из заработанных нами денег работодатель отдает в фонд ОМС. Хоть и не велик капитал, но есть. И что же? Как показали исследования, в виде налогов и страховых взносов граждане выплачивают средств примерно на 30-40% больше, чем получают потом в виде медицинских услуг при обращении за медицинской помощью. Куда же уплывают наши денежки? Они идут на обслуживание системы здравоохранения. Конечно, с позиций управления система необходима. Вопрос в том, насколько дорогостоящей она получается. Итак, деньги нужны самому фонду ОМС "на ведение дел": на современные офисы и оргтехнику, служебный транспорт, зарплаты многочисленному штату сотрудников. Далее - медицинским страховым компаниям (на те же нужды). Но гораздо больше денег оседает в банках, через которые многократно проходят финансовые средства здравоохранения. Хотя они-то как раз никак не участвуют в организации и оказании медицинской помощи. Специалисты подсчитали: деньги, отданные налогоплательщиком, прежде чем вернутся к нему как к пациенту в виде медицинской помощи, в среднем проходят через банковские структуры десять раз. Если учесть только стоимость кассовых операций, когда, скажем, банк за перечисление денег 2% от этой суммы берет в качестве оплаты своей работы, то до 20% денег может идти только на содержание банков. Тех денег, которые, как мы надеемся, пойдут на оплату медицинской помощи. Кроме того, средства расходуются на содержание медучреждений с пустующими койками, работающими не на полную мощность. Вот и получаются те самые 40%, о дефиците которых говорил директор ФФОМС А. Таранов.
Вывод очевиден: помимо недостатка финансирования, в нашем здравоохранении существует проблема управления этими финансами. Когда денег мало, она становится особенно актуальной. Впрочем, можно иметь много денег, но потратить их не так и не на то. Главные врачи, руководители органов здравоохранения, как правило, получили подготовку чисто медицинскую. Наших медиков не готовили специально по вопросам управления. Нерешенность этих вопросов и недостаток финансов и привели к кризисной ситуации.
Позаботились о пенсионерах?
В ЭТОМ году решили опробовать еще один способ восполнения хронического дефицита денег в здравоохранении - использовать средства Пенсионного фонда. Сейчас за неработающее население в системе ОМС платят местные администрации из своего бюджета, но сильно не "балуют". Считается хорошо, если дадут за каждого неработающего хотя бы не меньше 550 руб. в год. А многие ведь и таких "огромных" денег не платят. Например, администрация Саратовской области в 2002 году за каждого неработающего перечислила... 4,4 руб. Пенсионный фонд решил поучаствовать в платежах за пенсионеров, исходя из того, что у него есть свободные финансовые средства. Сейчас эксперимент "испытывают" 15 регионов России. Однако специалисты считают, что реальных перемен нововведение не принесет.
Алексей ЛОЗОВСКИЙ, юрист:
- Я убежден: что бы ни делали у нас в здравоохранении, начиная с введения системы ОМС, программы государственных гарантий и т. д., все только еще больше запутывается.
Анатолий САНДИМИРОВ, генеральный директор страховой медицинской компании "РЕСО-МЕД":
- Считается, что эти средства пойдут на улучшение качества медицинской помощи в лечебных учреждениях. За лечение пенсионеров будут платить больше, чем за лечение детей, инвалидов или просто пока еще не пенсионеров. Но за это авторы концепции хотят много дополнительной отчетности от лечебного учреждения. По каждому пенсионеру нужно подготовить отдельную выписку, что ему было сделано за год-полгода, сколько это стоит, чтобы они могли все это распечатать и каждому положить в почтовый ящик красивенькую бумажку о том, что Пенсионный фонд России заплатил за их лечение столько-то тысяч или сотен рублей. Формально это политическая акция. Не более. Пенсионеру ведь все равно, бюджет за него платит или Пенсионный фонд. Ему нужна качественная медицинская помощь.
Александр ЛИНДЕНБРАТЕН, профессор:
- В отношении этого нововведения, как и всей концепции модернизации ОМС, я могу сказать то же самое, что и по поводу подавляющего большинства основополагающих документов, которые в те или иные годы принимались в нашей стране и в советское время, и в постсоветское. Идеи заложены, как всегда, хорошие, правильные, обоснованные. Страдает реализация. Как сказал один из наших премьеров, хотели как лучше, а получилось как всегда. Вот мы сейчас хотим как лучше. Если будут найдены корректные механизмы реализации задуманного, мы пойдем вперед.
Вечная проблема
ПРОБЛЕМА, где найти еще больше денег на здравоохранение, стоит перед всем миром. Причем независимо от модели финансирования (частная, страховая, государственная или смешанная). И вот что характерно. Как правило, все страны пытаются внедрить те механизмы, которых у них пока еще нет. Государства с бюджетным финансированием начинают вводить системы страхования. Страны со страхованием - бюджетные модели. Наконец, когда есть и то и другое, а денег все равно не хватает, начинают развивать платные услуги. В США уровень затрат на здравоохранение намного превосходит другие страны. Деньги выделяют государство, отдельные штаты, работают мощные страховые программы (Medi-care, Medicate), развиты платные услуги. Но и там идет постоянный поиск наиболее оптимальной модели. В конце 90-х годов в Соединенных Штатах задумались, не ввести ли систему обязательного медицинского страхования, как у нас.
Россия 10 лет назад выбрала европейскую модель медицинского страхования, где главный принцип - качественную медицинскую помощь получают все граждане независимо от содержания их кармана. Пострадала реализация. Впрочем, как всегда.
ИЗ ПОЧТЫ "АиФ" (13.01.1989)