Общественная "атака" на врачей со стороны пациентов и их адвокатов все время возрастает. Помогают пресса, телевидение, Интернет. Хотя российские пациенты еще не достигли таких высот, как их западные коллеги, практика подобных дел растет. Уязвимыми медиков делают не только упущения в лечебном процессе, но и неумение общаться с больными.
Поговорим?
- БОЛЬШИНСТВО спорных ситуаций возникает потому, что врачи не привыкли к доверительному общению с пациентами, - говорит врач, юрист, директор "Медико-юридической компании" Алексей Валерьевич ЛОЗОВСКИЙ. - Есть масса примеров, когда больной просто искренне заблуждается относительно исходов лечения в силу того, что на лечебном этапе или перед лечением он не получал полной информации о своем состоянии, возможных рисках и альтернативных вариантах лечения. А в случае осложнений, естественно, человек начинает думать, что виноват врач. Вот последнее дело, которое наконец-то закончилось. Женщина бальзаковского возраста идет лечить зубы. Ей ставят протезы. По прошествии почти 10 лет она обращается с претензией, что у нее возник абсцесс, протез пришел в негодность. Срок службы, изготовленных ей протезов, - пять лет максимум. Но она не была поставлена в известность и была полностью уверена, что раз ей сделали, значит, это на всю оставшуюся жизнь. Если б знала, конечно, она бы десять раз подумала, прежде чем обращаться в суд. И таких споров очень много. В гинекологии часто возникают подобные конфликты. Эти дела обычно разрешаются на досудебном уровне, во время переговоров с пациентом или его представителем.
Больной должен понимать программу своего лечения, какие мучения ему придется перенести, знать, что в результате такой-то операции не по вине врача могут возникнуть осложнения. Важно все разъяснения делать на языке, понятном пациенту, удостовериться, что он осознает, на что соглашается или не соглашается. Всю информацию нужно фиксировать в договоре и давать под роспись, чтобы соблюсти принцип информирования добровольного согласия пациента.
Многих претензий можно было бы избежать, если бы с этической точки зрения медицинский персонал вел себя более корректно. Иногда врачи берутся за выполнение таких видов лечения, которые выходят за рамки их специализации и профессиональных знаний. Обещают больше, чем могут. Конкуренция среди врачей и медицинских учреждений растет. В погоне за пациентами медики создают у клиентов высокий уровень ожиданий. Когда же результат лечения не совсем соответствует тому, что предполагал пациент, то он более склонен к подаче иска, чем, скажем, тот больной, который был заранее предупрежден и готов к возможным осложнениям.
Доверяете ли вы врачам?
ВРАЧИ часто жалуются: все подробно рассказали, объяснили, а больной не выполняет рекомендации, режим не соблюдает, и это практически сводит на нет результаты лечения. У нас не верят врачам. Но врачи сами виноваты в том, что о них сложилось такое мнение. А ведь доверие и само по себе может быть лекарством.
- Евгений Сергеевич БОТКИН, лейб-медик Николая II (сын С. П. Боткина), своим студентам на первой лекции говорил: "Раз приобретенное вами доверие больных переходит в искреннюю привязанность к вам. Когда вы входите в палату, вас встречает радостное и приветливое настроение - драгоценное и сильное лекарство, которым вы нередко гораздо больше поможете, чем микстурами и порошками... Только сердце для этого нужно, искреннее сердечное участие к больному человеку. Так не скупитесь же, приучайтесь щедрой рукой давать его тому, кому оно нужно..." - рассказывает профессор, академик РАМТН Борис Шамильевич НУВАХОВ. - У выдающегося хирурга Г. А. ИЛИЗАРОВА был свой подход. Пока больной сам не захочет выздороветь, не поверит в силы врача и в свои собственные, знаменитый доктор не брался его лечить. Курс лечения начинался всякий раз со сближения с пациентом, с изучения его психики, взглядов на жизнь, деликатного вмешательства в его душевное состояние, с попыток заразить оптимизмом душу страдающего от тяжкого недуга. Он не уставал повторять своим коллегам: "Старайтесь, чтобы ваши больные почаще улыбались, веселые мысли хороши при всякой болезни". Илизаров не мог отказаться от лечения больного - как бы ни был загружен - после того, как познакомился с ним. Но зато и больные всегда верили ему порой безоглядно и безоговорочно. Именно это обстоятельство и было решающим в том, что ему в буквальном смысле удалось поднять на ноги многих отчаявшихся больных.
Немногие пациенты могут похвастаться, что с ними в обычной районной поликлинике или больнице ни разу не обошлись неуважительно, безразлично или бестактно. Хотя право на уважительное и гуманное отношение медицинского персонала к больному записано в законе. Редкие представители "самой гуманной профессии" при постоянном контакте с чужой болью и страданиями, смертью сохраняют способность воспринимать больного не как болезнь или "тело с проблемами в определенных местах", а как личность, переживающую и страдающую.
- Мне один мой товарищ, врач в городской клинической больнице, говорил: у нас отношение к пациентам, как к врагам. Каждый день - это как на передовой во время боя, - говорит Алексей Валерьевич Лозовский. - Конечно, в такой ситуации больные тоже не склонны испытывать дружелюбие и доверие к врачам. Или, допустим, человек пришел уже с какой-то претензией, угрожает иском. Хотя такой поворот дела может вызвать, мягко говоря, сильное неудовольствие врача. Нужно отнестись к этому не эмоционально, а с деловой точки зрения, предоставить решение проблемы специалистам в этой области.
Что могут документы?
НО И СПЕЦИАЛИСТЫ бессильны, если нет доказательств. Известно немало случаев, когда на врачей были поданы в суд жалобы, и хотя серьезных нарушений не было, лечение было качественным, но из-за неполных или неправильных записей в истории болезни, отсутствия документов, подтверждающих согласие больного на медицинские манипуляции, врачи были привлечены к ответственности. К примеру, в одном судебном разбирательстве между пациентом и врачом возникло разногласие по поводу того, где было проведено лечение корня зуба. Врач утверждал, что пациент обратился к нему уже после лечения у другого стоматолога. Пациент настаивал, что корень лечил этот врач, причем неудачно, ему длительное время пришлось принимать антибиотики. У врача было два рентгеновских снимка: один сделан во время первого визита больного, до начала лечения, другой - во время второго визита. С их помощью врач хотел доказать, что, когда пациент обратился к нему, корень зуба уже подвергался лечению. Но из-за плохого качества снимков эксперт не смог однозначно установить: имело ли место лечение раньше. Поэтому суд решил дело в пользу пациента. Кроме того, суд признал, что до начала лечения больной не был предупрежден о возможных осложнениях. Врача обязали выплатить компенсацию за ущерб.
- Если договора в письменной форме не заключено, в медицинской документации две-три строчки, какие-то очень скудные данные, защищать врачей в данном случае значительно сложнее, - подтверждает юрист Алексей Валерьевич Лозовский. - Приходит человек: мне делали то-то и то-то. А я думал, что мне будут делать другое. И вот эту услугу я не заказывал. А где доказательства, что ты заказывал именно это и тебе делали именно это? Нет. Все, подаем иск, взыскиваем убытки. Плюс возможна компенсация морального вреда. Формальное основание - нарушение требований закона о заключении договора в письменной форме. Или непредоставление всей информации. Человек заключил договор и согласился на операцию, но не знал результатов, последствий. Я выигрывал дела именно по таким формальным признакам, находясь на стороне пациента. Хотя на такие процессы иду редко, поскольку сам врач по первому образованию. Если я понимаю, что по большому счету серьезных нарушений нет и персонал ведет себя корректно, не берусь за такие дела. Поэтому чем полнее и лучше ведение медицинской карты и другой документации, тем лучше для самих врачей.
- Я могу понять и врачей, - продолжает Алексей Валерьевич. - Организация медицинской помощи такова, что у них нет времени и сил на заполнение всех документов. Некогда, просто физически невозможно каждому что-то объяснять в доступной и доходчивой форме, вести документацию, все подробно, много записывать. Допустим, рабочий день у врача длится с полдевятого до полчетвертого. Часто, чтобы заполнить все документы, коих очень много, - это выписки, истории болезни, назначения и т. д. - врачам приходится задерживаться допоздна. При этом зарплата грошовая, и за переработку тоже никто не платит. Но закон есть закон. Поэтому и в интересах пациентов подробно рассказывать о своем самочувствии, задавать вопросы врачам, следить, чтобы все было зафиксировано в истории болезни. Конечно, и здесь случаются перегибы, когда информацию не дают специально, намеренно оставляют пропуски. Пациент просит почитать карту, хочет знать, что там написано, возможно, чтобы альтернативно куда-то сходить проконсультироваться. Но не дают, и все, говорят - у них "такой порядок". Врачи сами очень часто провоцируют на конфликты.
Защита врача
В НАШЕЙ системе здравоохранения врачи так же, как и пациенты, ничем не защищены. Судебные иски и связанные с ними денежные расходы, стрессы - проблема, которая сейчас может коснуться каждого медика. Но, чтобы свести ее вероятность к минимуму, нужны, по крайней мере, две вещи, которые зависят от самих врачей. Изменить стиль отношений с больными на более открытый и доверительный. То есть вести дела с больными не как сильный со слабым и страдающим, а как равный с равным. И застраховаться на случай худшего развития событий, например на случай судебного разбирательства. Но врачи пока неактивны в этом вопросе. Одни, когда спрашиваешь, застрахованы ли они, сначала глубоко задумываются. Потом отвечают, что "да, вот в этой больнице, где он консультирует, все врачи застрахованы, а в другой, где оперирует, такого нет". Некоторые считают, что им это не нужно.
- Объясняют сложившейся системой, - говорит генеральный директор страховой брокерской компании "Новый страховой альянс" Виктор Лазаревич ЭПШТЕЙН. - Но времена, когда, скажем, врач-стоматолог в случае неудачного лечения зуба мог убедить пациента пройти бесплатное повторное лечение и таким образом избежать конфликта, прошли. Врачи уже не пользуются полным доверием и авторитетом у больных. Пациенты хотят получить материальную компенсацию ущерба. Кроме того, сейчас появилась куча ловких людей, все больше юридических служб, которые готовы помочь взыскать с врача компенсацию. Нужно защититься от возможных исков. Ситуация очень простая. В случае соответствующего решения суда, которое постанавливает взыскать с клиники, скажем, 50 тысяч долларов в пользу какого-то пациента, это автоматически перекладывается на страховщика, если клиника застрахована. И взыскивать будут именно со страховой компании. Поэтому многие прогрессивные, мыслящие люди понимают, что страховаться нужно. Но вот убедить врачей-стоматологов застраховаться на случай заражения СПИДом или гепатитом при контакте с инфицированным пациентом нам так и не удалось.
Оказывается, когда работают бормашиной и летит мелкая фракция, попадания ее в глаз достаточно для заражения СПИДом. Чтобы получить страховое покрытие - от 50 до 200 тысяч долларов, - нужно было выполнить ряд условий. Во-первых, соблюдать меры предосторожности, а именно: врач должен работать обязательно в перчатках, в очках, в маске. Прежде чем заключить договор страхования, нужно пройти анализ на СПИД, на гепатит и предъявить на этот момент негативный результат. Допустим, у врача порвалась перчатка, и он каким-то образом вошел в контакт с кровью пациента. Он должен написать в страховую компанию заявление, что у него произошел такой случай на работе. Через три месяца - сдать тест на СПИД. Если результат позитивный, застрахованный имеет право на получение возмещения. Если всю эту процедуру не выполнить, никто ничего платить не будет. Вот так происходит на Западе. Когда мы на конференции стоматологов довели до большой группы людей эту технологию, они нас просто на смех подняли. Сказали, что у нас этого делать никто не будет.
Еще одна проблема врачей - они чаще всего не умеют защищать себя сами. Но пытаются делать это.
- Подавляющее количество руководящих работников здравоохранения, врачей почему-то уверены, что в случае судебного спора справятся сами, своими силами и средствами. Не всегда прибегают к услугам юристов, - жалуется Алексей Валерьевич Лозовский. - Почему-то юристы не берутся лечить. А медики полагают, что они лучше знают закон и лучше умеют его применять. Я изучал дела, когда гражданские процессы проигрывались только из-за неправильных процессуальных ходов, т. е. неправильного поведения медиков в судебном процессе. Либо не те доказательства представляют, либо по-своему как-то решают: это - главное, это - не главное. Они не могут понять, что у судьи другое восприятие мира, вообще психология совсем другая, юридическая. У медиков она своя, медицинская. Врачи не понимают этого конфликта мировоззрений. Проигрывают процесс и кричат, что суд был предвзят. А могло бы быть совсем другое решение. Ко мне часто приходят уже после вынесения решения суда. И бывает уже поздно что-либо предпринимать.
Очень большого числа споров, конфликтов, исков на разных уровнях можно избежать. Но для этого нужно перестраивать психологию, считает юрист Алексей Валерьевич Лозовский. Устоявшиеся взгляды за 70 лет другой практики дают о себе знать. В этом самая главная проблема.
Инструкция по выживанию (21.01.2004)