Примерно раз в год каждый школьник младшего и среднего возраста сообщает родителям: "Завтра у нас в классе будет Манту". И пусть не все знают, кто этот господин, почти столетие назад предложивший проводить специальные пробы для диагностирования туберкулеза, при одном упоминании его имени мамы понимают, что в ближайшие дни предстоит поволноваться за судьбу маленького пятнышка на руке их ребенка.
В последний десяток лет нашу страну никак не назовешь благополучной с точки зрения туберкулеза. В начале 90-х годов вдвое увеличилось число детей, заимевших болезнь, которую мы вот-вот были готовы списать в медицинский архив. Все это заставляет с особым вниманием отнестись к ежегодно проводимым пробам Манту как к единственному на сегодняшний день тесту, позволяющему своевременно выявить не только болезнь, но и предрасположенность к ней. Обо всех вопросах, связанных с массовой туберкулинодиагностикой, мы поговорим с руководителем детско-подростковой клиники Центрального НИИ туберкулеза РАМН, главным специалистом по детскому туберкулезу Департамента здравоохранения г. Москвы, доктором меднаук, профессором Еленой Сергеевной ОВСЯНКИНОЙ.
- ЕЛЕНА Сергеевна, что такое проба Манту и с какого возраста ребенок впервые сталкивается с ней?
- Это диагностический тест, который позволяет определить, инфицирован ли организм туберкулезной палочкой. Состоит он во внутрикожном введении препарата туберкулина, который представляет собой продукты жизнедеятельности микобактерий туберкулеза (ни живых, ни убитых палочек туберкулеза в нем не присутствует). Впервые пробу Манту проводят в год жизни и с тех пор делают ее ежегодно. Если ребенок не был привит до 6-месячного возраста, то важно в 6 месяцев провести ему пробу Манту и при положительной реакции проконсультироваться у фтизиатра.
- А почему пробу нужно проводить ежегодно?
- Чтобы вовремя уловить момент, когда организм ребенка впервые столкнется с туберкулезной инфекцией. Если сразу после прививки БЦЖ в организме вырабатывается иммунитет к туберкулезу, то лет через 5-7 он угасает, о чем свидетельствует появление отрицательной реакции на пробу у многих детей к 7 годам. Детям с отрицательной пробой Манту еще дважды - в 7 и 14 лет - делают ревакцинации против туберкулеза.
Если в организм попадает туберкулезная палочка, то выработанные на нее антитела отреагируют на введение туберкулина - на месте инъекции образуются покраснение и уплотнение кожи (папула) - то, что мы называем положительной реакцией.
- Всегда ли положительная проба свидетельствует о наличии инфекции в организме?
- Если размер папулы составляет 5 мм и более, то в организме, весьма вероятно, присутствует туберкулезная палочка - но далеко не всегда. В течение 3 лет после проведения прививки БЦЖ проба Манту может быть положительной, потому что сохраняется высокий уровень вырабатываемых на вакцину антител. В этом случае, даже если размер папулы достигает 12 мм, речь идет о поствакцинальной аллергии, а вовсе не об инфицировании.
О первичном инфицировании организма туберкулезной палочкой могут свидетельствовать следующие результаты пробы Манту:
- если размер папулы достигает 5 мм и выше при ранее отрицательном результате;
- если при ранее положительном результате размеры папулы спустя 3 года после прививки начинают резко возрастать и за год увеличиваются более чем на 6 мм;
- если образуется папула 12 мм и более спустя 3-4 года после введения вакцины БЦЖ.
На результат пробы могут оказать воздействие и другие обстоятельства - ребенок может натереть область инъекции, намочить ее. Наконец, поскольку туберкулин является по своей сути аллергеном для организма, у ребенка-аллергика реакция может быть более бурной. Все эти факторы должен оценить специалист-фтизиатр - вот почему не надо пугаться, если по результатам пробы ребенка направят для консультации в противотуберкулезный диспансер.
- Если на результат пробы влияет столько факторов, наверное, есть ситуации, когда проводить пробу нецелесообразно - например, в случае обострения атопического дерматита у ребенка?
- Абсолютных противопоказаний для пробы Манту нет - разве что индивидуальная непереносимость туберкулина как аллергена. Во всех остальных случаях ее можно проводить даже при наличии высокой температуры. Но только тогда, когда на это есть индивидуальные показания - скажем, ребенок поступил в клинику с сомнительным диагнозом: то ли воспаление легких, то ли туберкулез. А если мы говорим о массовой туберкулинодиагностике, то обострение атопического дерматита, равно как и других хронических заболеваний, является относительным противопоказанием для участия в ней ребенка. То есть лучше с пробой повременить до наступления ремиссии. Если ребенок переболел с высокой температурой, пробу нецелесообразно проводить в течение ближайшего месяца.
Ребенка, предрасположенного к аллергии, нужно подготовить к проведению Манту - обычно для этого достаточно провести курс антигистаминных препаратов в течение недели до постановки пробы плюс три дня до измерения результатов.
- В каких случаях ребенка направляют для дальнейшего обследования в противотуберкулезный диспансер (ПТД)?
- Во всех случаях, когда есть подозрение на первичное инфицирование ребенка или на активизацию уже имеющейся инфекции. Почему это необходимо сделать?
Момент, когда инфекция впервые попадает в организм ребенка, а тем более активизируется в нем, достаточно ответственный. Многое зависит от состояния иммунитета - если он в порядке, то туберкулезная палочка "мирно сосуществует" с организмом. Если же ребенок ослаблен - а мы знаем, что в начальный школьный период, равно как и в подростковом возрасте, достаточно стрессов: это и учебные нагрузки, и эмоциональные, и физические, это, наконец, процесс бурного роста и изменений в организме, - то болезнь может пустить корни. Чтобы предотвратить возможность такого развития ситуации, ребенок должен не менее года наблюдаться в ПТД и при необходимости получить превентивное, или предупредительное, лечение.
- Сейчас нередко делают запись в медкарте ребенка: "Инфицирован микобактерией туберкулеза". Для некоторых родителей это звучит очень пугающе...
- Такая запись - не заболевание. К 25 годам значительная часть населения - до 85% - инфицируется микобактериями туберкулеза, то есть у большинства туберкулезная палочка рано или поздно в организм попадает.
"Взять верх" в борьбе с иммунитетом она может только в подходящих для этого условиях: при резком ухудшении жизненных условий - голоде, холоде, отсутствии нормальной гигиены и т. п.
Ученые до сих пор не ответили точно на вопрос: что лучше - быть инфицированным или нет? Есть мнение, что это не так уж плохо - иметь "родную" туберкулезную палочку, ведь организм постоянно вырабатывает на нее антитела. Значит, можно предположить, что сопротивляемость организма будет выше у человека, уже инфицированного микобактерией, а это значит, у него меньше шансов заболеть, если он вновь встретится с туберкулезным больным.
- В стране сейчас нелегкая ситуация с туберкулезом, и у некоторых родителей складывается впечатление, что врачи перестраховываются - только на основании положительной пробы назначают рентгеновские обследования, лекарства. Самое неприятное - утрата доверия к врачам, отказ от назначенного ими лечения. Вот почему очень важно понять - в каком случае оправданно углубленное обследование ребенка в ПТД?
- В принципе сам факт первичного инфицирования или активизации уже имеющейся инфекции может быть показанием к проведению такого обследования. На этот счет у нас существуют достаточно жесткие нормативные документы, которые соответствуют требованиям Всемирной организации здравоохранения. Но во всех случаях нужна индивидуальная оценка ситуации. Во-первых, нужно иметь в наличии положительную туберкулиновую пробу у ребенка, причем важно отличить инфекционную аллергию от поствакцинальной. Если врач полагает, что на результат могло оказать влияние другое сопутствующее заболевание, возможно проведение повторной пробы на другой руке, с соответствующей подготовкой ребенка.
Далее нужно определить, есть ли признаки туберкулезной интоксикации. На начальном этапе у туберкулеза много масок - это может быть утомляемость, потеря интереса к играм, резкое снижение успеваемости, учащение простудных заболеваний; может развиться кератоконъюнктивит, наблюдаться бледность кожных покровов, увеличение периферических лимфоузлов.
Можно применить дополнительный метод диагностики - постановку градуированной пробы Манту, которая позволяет более точно определить порог чувствительности организма к туберкулину. Что касается анализа крови, то на этом этапе он не показателен, поскольку часто бывает без изменений, так что, если исчерпаны все диагностические методы, единственным способом подтвердить или опровергнуть диагноз остается рентген. Часто достаточно простого обзорного снимка, особенно если есть уверенность, что ребенок домашний и не контактировал с туберкулезным больным в семье, но иногда нужна дополнительно и томография.
Мы говорим, что назначение рентгена должно быть обоснованно, но родителям не нужно бросаться и в другую крайность, с ходу отметая назначения врача, - нельзя допускать ситуации, когда мама отказывается от превентивного лечения, а через год у ребенка обнаруживается туберкулез. А ведь тогда одним обзорным снимком не обойдешься - будут и томография, и рентгеновское обследование на каждом этапе лечения.
То же касается и лекарственных препаратов - в превентивном лечении используется, как правило, только один изониазид, а если дело дойдет до туберкулеза, только первый этап лечения будет включать в себя минимум три противотуберкулезных препарата. При назначении изониазида нужно учитывать сопутствующие заболевания, которые есть у ребенка, и, к примеру, при нежелательности нагрузки на печень назначить гепатопротекторы, для исключения влияния на нервную систему - витамин В6 и так далее. При серьезных сопутствующих заболеваниях можно использовать прерывистую схему лечения - когда препарат дается чуть больше по сроку, но через день.
- Случается, что один врач прописывает ребенку таблетки, родители идут к другому - тот считает, что лечение не требуется. Что в этом случае делать?
- Идти к третьему врачу. При любых сомнениях право родителей консультироваться у разных специалистов. В Москве, например, существует несколько мест, где можно получить дополнительную консультацию фтизиопедиатра. Это консультативно-поликлинические отделения, такие, как в нашем институте, в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова, в городском консультативно-диагностическом центре при городской туберкулезной больнице N 7, куда в основном идут с детьми раннего возраста. Родители вправе попросить направление туда, где, по их мнению, им будет оказана квалифицированная помощь. Но уж если доверие к врачу есть, то все его назначения должны четко выполняться.
О чем свидетельствует изменение результатов пробы Манту
- ПРОБА БЫЛА ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ, А СТАЛА ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ:
при угасании иммунитета, выработанного прививкой БЦЖ, и отсутствии инфицирования организма туберкулезной палочкой. Показана ревакцинация БЦЖ.
-
ПРОБА БЫЛА ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ, А СТАЛА ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ:
при первичном инфицировании организма туберкулезной палочкой (исключить аллергические реакции). Не показана ревакцинация БЦЖ в 7 и 14 лет.
- ПРОБА БЫЛА ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ И СОВЕРШИЛА "ВИРАЖ" БОЛЕЕ ЧЕМ НА 6 ММ:
при первичном инфицировании организма туберкулезной палочкой (исключить аллергические реакции). Не показана ревакцинация БЦЖ в 7 и 14 лет.
- ПРОБА БЫЛА ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ В 7 ЛЕТ, СТАЛА ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ К 14 ГОДАМ:
при длительном сохранении поствакцинальной аллергии после первой прививки БЦЖ в роддоме. При указании инфицирования ребенка микобактерией туберкулеза в дальнейшем, даже при наличии отрицательной пробы, не рекомендуется ревакцинация БЦЖ.
Кто убережет детские почки