aif.ru counter
170

Будущее медицины - лечить предболезнь

Статья из газеты: «АиФ. Здоровье» № 6 06/02/2003

Сегодня медицинская статистика выглядит так: "лидируют" пациенты с диагнозом "инсульт" и "инфаркт миокарда". "Сосудистые катастрофы" настигают зачастую именно молодых людей в самом продуктивном возрасте (40-55 лет), потери для семьи и общества при этом просто колоссальные. В такой ситуации необходимо как можно раньше выявить патологию, приводящую к грозным осложнениям. О современной диагностике и профилактике нарушений кровообращения, о новейших методах, позволяющих определить начало развития болезни до ее явных клинических проявлений рассказывает руководитель лаборатории клинической физиологии Государственного научного центра - Института биофизики доктор медицинских наук Владимир Геннадьевич ЛЕЛЮК.

Сегодня медицинская статистика выглядит так: "лидируют" пациенты с диагнозом "инсульт" и "инфаркт миокарда". "Сосудистые катастрофы" настигают зачастую именно молодых людей в самом продуктивном возрасте (40-55 лет), потери для семьи и общества при этом просто колоссальные. В такой ситуации необходимо как можно раньше выявить патологию, приводящую к грозным осложнениям. О современной диагностике и профилактике нарушений кровообращения, о новейших методах, позволяющих определить начало развития болезни до ее явных клинических проявлений рассказывает руководитель лаборатории клинической физиологии Государственного научного центра - Института биофизики доктор медицинских наук Владимир Геннадьевич ЛЕЛЮК.

Проблемные центры

ВЛАДЕНИЕ современной аппаратурой и методиками совершенно не определяет реальный уровень того, кто осуществляет исследования, и качество, с которым они осуществляются. Есть множество примеров, когда "суперукомплектованное", прекрасно финансируемое учреждение или организация, частная компания имеют крайне низкий диагностический уровень.

Дело прежде всего в кадрах. Сегодня у нас в стране уже существует ряд врачебных специальностей, предусматривающих осуществление диагностических процедур. В идеале человек, у которого, например, болит голова, сердце или живот, после обследования должен получить квалифицированные описания имеющихся изменений (при их наличии) и желательно - хотя бы их общую клиническую интерпретацию. Но в реальной жизни так не происходит.

Помимо квалификации есть и другая проблема. В учреждениях, которые слишком узко профилированы, имеется прекрасное оборудование, на котором можно исследовать все или практически все органы и системы человека, но там занимаются, например, только изучением пищеварения или эндокринной системы. В то же время в некоторых случаях идут по другому пути - внедрения всех известных методик, что оправданно при проведении скрининга (массового обследования населения с целью выявить какую-либо патологию).То есть нет так называемой золотой середины, а присутствуют два полюса - или узкая специализация, или гигантомания.

Сегодня одно из учреждений, развивающих это направление, - Государственный научный центр - Институт биофизики и его клиника, более 55 лет занимающаяся изучением воздействия ионизирующей радиации на организм человека.

Лаборатория, изучающая норму

ЛАБОРАТОРИЯ клинической физиологии Государственного научного центра - Института биофизики молода. В этом году ей исполнилось 5 лет.

Зав. лабораторией Владимир Лелюк говорит так: "Мы сейчас занимаемся огромным спектром проблем, начиная с тонких физиологических вопросов и заканчивая запущенными формами рака. Для того чтобы работать с каким-то изображением (отражающим структуру исследуемого органа), а также измеряемыми параметрами (некоторые из которых позволяют косвенно судить о функции), надо представлять себе, каковы они в норме (и особенности, насколько эта "норма" изменчива). Если анатомия и эхоанатомия (структурные характеристики, полученные с помощью ультразвука) изучены достаточно полно, то понятие "нормальная физиология" в значительной степени размыто. Норма "непостоянна", особенно изменяется с возрастом, да и вообще, что для одного человека совершенно естественно, то для другого, при наличии соответствующих симптомов, может расцениваться как проявление патологии, в том числе и выраженной. Поэтому одним из современных приоритетов медицины является, если так можно выразиться, изучение здоровья "здоровых" людей".

Именно определение того момента, когда в "здоровом" организме начинают происходить процессы, способные привести к болезни или являющиеся ее непосредственными проявлениями (задолго до возникновения реальных клинических симптомов), - одна из основных перспективных задач, которые будут решаться в медицинских диагностических центрах будущего.

Что такое предболезнь?

В. И. ДАЛЬ в своем "Толковом словаре живого великорусского языка" писал о здоровье как о состоянии животного тела (или растения), когда все жизненные отправления идут в полном порядке, отсутствует недуг, болезнь. Когда мы здоровы, то не замечаем своего тела и пользуемся им легко и естественно, как нам вздумается. Болезнь проявляется тем, что какая-либо часть нашего тела сосредоточивает на себе наше внимание. Тут можно приводить много примеров, но вот возьмем повышение артериального давления. Вроде ничего не болит, а человек уже "не здоров" (хотя многие люди и в этом состоянии долгие годы могут считать себя "здоровыми", просто не подозревая о развивающейся гипертензии).

В организме начались патологические процессы, которые рано или поздно приведут к болезни. Это уже не здоровье, но еще не болезнь. С некоторыми оговорками такое состояние можно назвать предболезнью. Подобное состояние изучается у нас недостаточно, а ведь это наиболее перспективное и "благодарное" направление для первичной профилактики. Если развился инфаркт или инсульт, все, естественно, спохватываются (если, конечно, успевают...). Все, ты болен, круг твоих возможностей ограничен, ты точно знаешь весь арсенал лечебных средств, который, конечно, пополняется и расширяется, но по большому счету, когда болезнь возникла, для ее диагностики и лечения есть определенный "коридор", из которого трудно выйти.

Диагностика предболезни позволяет вмешиваться в процесс тогда, когда еще можно что-то реально сделать и изменить будущее. Владимир Лелюк говорит: " Я не считаю, что все надо сваливать на людей. Если бы им более или менее квалифицированно объясняли, что происходит с их организмом, к чему это приведет и как процессы будут развиваться, то, я думаю, существенная часть тех, кто сегодня оттягивает визит к врачу, пересмотрели бы свой образ жизни, вступили в диалог со специалистом и помогли склонить чашу весов не в сторону болезни, а в сторону удержания стабильного состояния. На сегодня подобного вида общения между врачами и пациентами либо вообще нет, либо оно существенно ограничено временем, отведенным на осмотр пациента врачу поликлиники".

Доверительная беседа на стадии, когда первые "звоночки" сигнализируют человеку о надвигающейся проблеме, позволяет врачу прогнозировать дальнейшее, провести необходимые обследования и сказать, что именно этому человеку реально грозит и какие конкретные меры должны быть приняты для того, чтобы этого не произошло. Так может быть реализован известный принцип "предупрежден - значит, вооружен". А уж дальше - "думайте сами, решайте сами...".

Норма - понятие растяжимое

ПОГОВОРИМ об артериальной гипертонии (АГ) - это одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и известных заболеваний человека вообще. По данным большинства исследований, гипертонией у нас страдает более 30% взрослого населения.

Большинство людей знают, что необходимо регулярно, дважды в день, на протяжении 3-4 недель измерять артериальное давление (АД) и записывать данные. Это должно помочь определить, какое у вас давление в норме. Есть более сложные, но одновременно и более точные методы, в частности, суточное мониторирование АД. Вот тут и возникают очередные вопросы о том, что здесь считать нормой.

До недавнего времени критерием нормального артериального давления были цифры 140/90 мм рт. ст. Более корректно рассматривать норму как 130/85 мм рт. ст. Однако оптимальным (для большинства практически здоровых лиц) считается давление 120/80 мм рт. ст. Среди лиц старше 60 лет каждый 2-3-й имеет повышенное давление. Но и тут снова возникают проблемы, ведь "рабочее", "индивидуальное" или, как говорят врачи, "адаптированное" давление может не укладываться в общие рамки.

Во-первых, при измерении давления электронными приборами (тонометрами) могут быть существенные ошибки, ведь пульсация артерий бывает ослабленной, и в этих условиях ее точная регистрация для такого прибора не всегда возможна. Тем не менее при систематических измерениях АД с соблюдением общепринятых правил эти приборы незаменимы. Если у человека (не гипертоника) повышенное АД, а при его снижении ему становится некомфортно, то почему-то это обычно не наталкивает на мысль, что пациента нужно дообследовать и определить, не является ли это рабочее давление условной индивидуальной "нормой" (поймите правильно, речь, конечно, не идет о 200/100 мм рт. ст.). И, возможно, при этом не следует прибегать к использованию лекарств, а следует попытаться проследить за человеком некоторое время, ведь может оказаться так, что его организм к данному давлению уже "приспособился". Но в каждой конкретной ситуации данный вопрос должен решаться исключительно врачом соответствующего профиля.

Разнообразные пограничные состояния, например так называемые "дистонии", - это (что весьма часто) развивающаяся патология, которая рано или поздно может трансформироваться в болезнь. На стадии же, когда речь идет о расстройствах регуляции, их обычно причисляют к условной норме.

По устоявшейся схеме, пройдя обследование и получив заключение, человек, по мнению клиницистов, "не вписавшийся" в норму, должен начать лечение. А если у него обнаруживают еще и какой-нибудь клинический симптом, то тут однозначно: "лечиться, лечиться и еще раз лечиться". Не следует пугаться этого - совсем не обязательно, что лечение болезни должно заключаться в приеме лекарств и инъекциях. На ранних стадиях многих болезней достаточно эффективно соблюдение вначале щадящих режимов питания, нагрузки, отказа от вредных привычек.

Итак, понятие "норма" очень относительно. Владимир Лелюк считает, что прямолинейный подход не всегда верен. Наверное, норма - это когда каждая система организма и организм в целом способен справиться с "ударом" внешних факторов, т. е. может адекватно отреагировать на их воздействие и вернуться в стабильное состояние. Например, при нагрузке сосуды сужаются, а потом расширяются, и можно говорить о резервах, позволяющих это сделать, и их достаточности.

Возвращаясь к гипертензии, именно в этот момент и встает вопрос о необходимости искусственно (медикаментозно) снижать давление в случаях, если таких резервов у организма нет. В то же время бывает, что человек приходит с повышенным (относительно средних нормативов) давлением, а у него имеется достаточный функциональный "запас прочности", сравнимый со здоровым человеком, именно в таких случаях вопрос о характере лечения должен решаться индивидуально.

Данной точке зрения можно возразить с позиций академической науки, которая говорит, что риск развития инсультов и инфарктов при повышенном давлении возрастает, и это действительно так и не нуждается в дальнейших доказательствах, но качество жизни для конкретного пациента на цифрах давления, принятых как средненормативная возрастная норма, существенно отличается от такового на более низких. Другое дело, что очень ограничены способы предупреждения и предотвращения гипертонических кризов. А ведь именно при кризах возникает большая часть острых сосудистых катастроф, и происходит это чаще всего при резком повышении (или последующем снижении) уровня давления.

Давление очень зависит от психоэмоционального состояния, а мы живем в социуме, и такой криз может развиться в секунды, следствием чего может быть инфаркт и инсульт. На самом деле значительная часть общества сидит на "бомбе" замедленного действия, каковой является артериальное давление.

Говоря о норме, нельзя не коснуться еще одной проблемы. Все чрезмерное нам, людям, несвойственно, и когда человек "слез с пальмы", он перестал быть таким приспособленным к нагрузкам, как наши отдаленные предки.

Происходящее на грани человеческих возможностей, например рекорды профессиональных спортсменов, - это не совсем естественно для всего человечества, поэтому спортсмены, как и люди, постоянно занимающиеся тяжелым физическим трудом, - это потенциальные группы риска. Поэтому, вероятно, наиболее оправданным с точки зрения сохранения здоровья является соблюдение принципа "умеренность во всем".

Динамика развития процесса

ГОЛОВНОЙ мозг, как и другие жизненно важные органы, в связи с функциями, выполняемыми ими в организме человека, имеют определенные особенности кровоснабжения. При нарушении кровотока, возникающего из-за сужения просвета сосуда (к примеру, атеросклеротической бляшкой), происходят вполне очерченные реакции сосудистой системы того или иного органа.

На основании результатов многочисленных исследований с применением комплекса современных методов и привлечением данных экспериментальных работ может быть выделено несколько стадий развития. При достаточном кровотоке (при отсутствии значительных препятствий потоку в питающих орган артериях и достаточном минутном объеме сердца) регуляция кровообращения осуществляется за счет изменения диаметра внутриорганных сосудов. При незначительном снижении перфузионного (перфузия - уровень кровоснабжения ткани) давления первым ответом сосудистой системы органа является расширение сосудов. В таких условиях кровоток поддерживается тем, что уменьшается сопротивление органных сосудов.

При дальнейшем падении перфузии органа компенсаторные механизмы сосудистой системы оказываются несостоятельными, другими словами "резервы", обеспечивающие постоянство кровотока, истощаются либо отсутствуют вовсе, что приводит к развитию ишемии (местное обескровливание).

Операция причину не устраняет

ОДНОЙ из причин инсульта, инфаркта, более того, внезапной смерти может быть та самая атеросклеротическая бляшка, сужающая просвет сосуда, а кроме того, образующиеся на ее поверхности кровяные сгустки (тромбы), которые могут оторваться и закупорить сосуд, приводя к отмиранию части ткани органа.

При помощи различных диагностических методов бляшку можно выявить, ну а дальнейшее нужно прогнозировать, что в некоторых ситуациях является весьма трудной задачей. Бляшка может расти, а может и нет, может располагаться в самых различных местах, и совершенно необязательно, что требуется немедленная операция по ее удалению (эндартерэктомия).

Атеросклеротическая бляшка, даже вызывающая стеноз (сужение) просвета сосуда, является лишь частным проявлением общего процесса, происходящего в организме человека на протяжении его жизни. По современным данным, первые липидные пятна появляются у детей грудного и раннего детского возраста. Теоретически они легко подвергаются рассасыванию, но с возрастом эта способность падает. На втором и третьем десятилетии жизни, преимущественно в грудной аорте, появляются отдельные атеросклеротические бляшки, а в возрасте 30-40 лет уже можно наблюдать случаи довольно обширного повреждения аорты, других крупных артерий, а в последующие десятилетия их количество и размеры увеличиваются.

Поэтому, локально удалив бляшку, на сам процесс образования новых мы никак не влияем. Другое дело, что в некоторых ситуациях операция жизненно необходима и удаление бляшки может спасти человеческую жизнь. Показания к операции индивидуальны, и в каждом отдельном случае должны учитываться все факторы.

Проще предупредить, чем лечить

СЕГОДНЯ заниматься профилактикой ишемических осложнений - это дело дорогое, т. е. реально "бьющее по карману". В связи с распространенностью наиболее обоснована профилактика осложнений артериальной гипертензии и атеросклероза. Считается, что гипотензивная терапия хоть и не дешевый, но вполне доступный путь лечения, а вот профилактика атеросклероза - это очень дорого. При этом отчасти справедливым принципом является "все или ничего". Должен войти в естественную привычку обязательный прием аспирина и статинов.

Появление последних (статины - группа лекарственных препаратов) - это настоящая революция, потому что они нормализуют фракционные соотношения липидов в крови и таким образом частично блокируют одно из многочисленных звеньев патогенеза атеросклероза, на некоторое время "оттягивают" процесс формирования бляшек, стабилизируя их структуру. Но если удлинить этот путь болезни с помощью лекарств, то увеличится и продолжительность жизни, а "лишние" 5-10 лет - это очень много.

Более того, должны появиться новые препараты, которые будут бороться с болезнью. Здесь надо обязательно добавить, что прием лекарств при профилактике осложнений артериальной гипертензии и атеросклероза по большей мере пожизненный и это только стабилизирует процесс на определенном уровне, но никак не поворачивает процесс вспять. Несмотря на это, профилактика существенно продлевает время без развития ишемических осложнений, и это доказанный факт.

Голова болит неспроста

ЕЩЕ более тонкие, сложные методически исследования касаются того, что невозможно пощупать и увидеть. Когда в сосуде явно нарушен кровоток, то все вроде бы просто - это надо лечить доступными на сегодня методами. А вот когда речь идет об исследованиях уровнем ниже, т. е. когда наглядных нарушений еще нет, вот тут начинаются реальные сложности. Подобные исследования лежат вне области традиционного медицинского восприятия, и желательно, чтобы лечащие врачи были готовы к осмыслению результатов, которые могут быть внедрены на основании новейших научных разработок.

Существует ряд состояний, объединенных общим названием "вегетососудистые дисфункции". Одним из наиболее частых эквивалентов их признаются головные боли, слабость, утомляемость, изменчивость пульса, артериального давления, то есть неспецифические клинические симптомы. Сегодня можно утверждать, что часть этих вегетативных состояний является переходом от нормы к патологии (по сути - предболезнью).

Как уже говорилось, подобная нестабильность "приспособления" сосудов со склонностью к изменению системного артериального давления - это и есть предстадия одного из наиболее распространенных заболеваний - артериальной гипертензии. Человек при этом здоров (или "практически здоров") с точки зрения общей медицинской практики. Наиболее часто речь идет о молодых людях, но у них уже есть "склонность" к направленному изменению уровня артериального давления (в подавляющем большинстве случаев - повышению). На этом этапе можно вполне объективно с помощью соответствующих методических приемов (например, исследования периферической сосудистой реактивности) показать, что к этому моменту складываются патологические изменения в сосудистом русле, изменяется уровень регулирования сосудистого тонуса, и таким образом имея в виду расширенные вариации нормы, предполагать или прогнозировать развитие болезни. Выявив проблему в этой стадии, можно успеть сделать для здоровья человека очень многое.

Именно в этот период нужно ограничить потребление поваренной соли, заняться спортом и т. д. И тут необходим диалог разумного человека, который не "спешит" заболеть, и компетентного врача, который аргументированно объяснит, что болезнь именно у этого, "здорового" на первый взгляд, пациента обязательно разовьется, что произойти это может позже или раньше, но "процесс пошел".

Многие знают об инсультах не понаслышке, но даже если человек напрямую не сталкивался с болезнью, то медицинская статистика впечатлит кого угодно: в течение первого месяца после атаки инсульта умирают 35% пострадавших, в первый год - 48-50%. И только примерно 20% перенесших инсульт возвращаются к жизни и работе. Большинство больных остается инвалидами.

Мы занимаемся вопросами предупреждения постоянно, но с точки зрения традиционной медицины эта линия не поддерживается или поддерживается недостаточно. Профилактическая направленность нашего здравоохранения пока остается лишь в планах.

"Золотой стандарт"

ДЛЯ оценки реально проходящих в сосудистой системе человека изменений и изучения ее резервов сегодня используют ряд инструментальных методик, прежде всего ультразвуковых и ангиографических (контрастная ангиография, магнитно-резонансная и спиральная компьютерно-томографическая ангиография), а также ряд других методов (радиоизотопных и т.д.).

Ангиографические исследования позволяют: оценивать проходимость сосудистого русла на всех уровнях, за исключением капиллярного, достоверно оценивать степень поражений и их распространенность, оценивать состояние коллатеральных путей кровотока, способных компенсировать сужения, выявлять различные аномалии строения сосудистого русла. Нужно сказать, что для оценки состояния сосудистого русла контрастная ангиография до настоящего времени остается признанным "золотым стандартом". Однако данная манипуляция является инвазивной (чтобы ввести контраст в нужную артерию, катетер, по которому он подается, проводится в просвет сосуда) и, хотя и редко, сопровождается осложнениями.

С точки зрения доступности наиболее приемлемыми являются ультразвуковые методы, но подобные методы исследования по информативности несколько уступают рентгеноконтрастным. Особенно эффективно дуплексное сканирование, которое объединяет допплерографию и эхотомографию и позволяет одновременно оценить состояние стенок сосудов и кровоток в их просвете. С помощью дуплексного сканирования можно не только выявить атеросклеротическую бляшку, но, с некоторыми оговорками, установить, насколько она опасна как источник эмболов, закупоривающих более мелкие органные сосуды. Цветовое кодирование потоков позволяет более четко разграничить движущиеся объекты (кровь) от неподвижных (стенки сосудов), "увидеть" мелкие сосуды.

Куда послать человека?

ПРОБЛЕМА в том, куда послать человека для проведения подобных исследований. Таких центров в Москве и стране не так уж много, хотя количество их постоянно увеличивается. При исследовании специалисты должны детально разобраться не только в наличии и характере имеющихся изменений, но и определить, насколько они опасны для этого конкретного человека. В то же время обследуемому нужно понять, что даже самые высококлассные врачи не дают ответа на вопрос: "Доктор, я буду жить? А если буду, то долго ли, будет ли у меня инсульт?.." При всех нынешних возможностях, о которых еще вчера можно было только мечтать, врач может опираться лишь на те факты, которые являются неоспоримыми (т.е. доказаными).

Сегодня мы знаем много, а чем больше знаем, тем больше можем. Практически нет такого участка человеческого тела, который недоступен для исследования с применением ультразвукового сканирования. Все, даже головной мозг человека, можно исследовать через неповрежденный череп. Естественно, что-то видно лучше (щитовидная железа, поверхностные мягкие ткани, молочная железа), что-то хуже (голова, сердце), практически недоступны (для ультразвукового сканирования) легкие. Современная аппаратура позволяет получить достаточно четкую картинку, и чем дальше совершенствуются технологии, тем доступнее взгляду становится то, что мы хотим увидеть.

На что же похоже ультразвуковое изображение? Это похоже на "картинку" на экране телевизора. Если там всего три светящиеся точки, то понять что-либо трудно, а вот если их 200 и больше, то контуры "болезни" становятся четче, при миллиарде видимых точек видно практически все. Изображение на экранах наших сканеров позволяет составлять достаточно объективную картину того, что происходит внутри организма.

С помощью допплеровской эхотомографии (отражение ультразвукового луча от движущихся частиц) можно увидеть движение крови внутри сосудов (как крупных, так и мелких), в полостях сердца. Кроме того, можно измерить скорость кровотока, оценить его турбулентность, посмотреть на соотношение скоростей потоков, рассчитать ряд показателей, характеризующих периферическое сопротивление русла. Все эти параметры позволяют делать врачу более серьезные выводы о возможном течении болезни.

Возможно увидеть, как движется сердце, но ведь одновременно с движением стенки самого сердца в нем движется кровь, и это происходит совершенно по-разному. Так вот, сегодня мы можем "погасить" сигналы движения крови и оставить только то, что нас интересует, ту же самую картинку движения стенки сердца, более того, посмотреть ее в цвете. Еще одна перспективная тема для изучения - это разработка методик, позволяющих контрастировать сосудистое русло при ультразвуковых исследованиях. Ультразвук хорошо отражается от воздуха, но ведь в кровь воздух не "вгонишь", а вот специальные вещества (эхоконтрастные агенты) можно. Это приводит к образованию "пузырьков" в кровяном русле и резко увеличивает контрастность всех резервуаров, в которых движется кровь, так, например, контрастируют сердце.

Все эти методы неинвазивны, т. е. для диагностики не требуется ничего прокалывать, разрезать, не сопровождаются облучением организма. Много разговоров о том, насколько опасна вся эта техника. Надо сказать, что сегодня безопасность очень высокая, а приборы так экранированы, что даже сотовые телефоны рядом с ними работают без помех. Поэтому если вам назначают (рекомендуют) ультразвуковые исследования, то делать их нужно без особых опасений.

Смотрите также:



Актуальные вопросы

  1. Какие организации смогут звонить должникам и встречаться с ними?
  2. Кто такая Ирина Богачева?
  3. Когда включат отопление в Москве?