У каждого гражданина России кроме паспорта есть еще и медицинский полис. Это не просто пропуск в районную поликлинику (нужно предъявить в регистратуре), он дает право на бесплатные для больного консультации специалистов, амбулаторно-поликлиническое и стационарное обследование, диагностику и лечение. Но бывает так, что право мы имеем, а реально воспользоваться им не можем. Или не знаем, как это сделать. Между тем полис ОМС выдает вполне конкретная страховая компания. И она не только оплачивает медицинские счета, но и гарантирует соблюдение прав пациента, контролируя качество медицинской помощи.
Первый заместитель Департамента медицинского страхования, начальник Управления организации ОМС, кандидат медицинских наук Николай Николаевич БАЖАНОВ рассказывает, как может защитить нас полис ОМС в некоторых сложных случаях.
БОЛЬШИНСТВО посетителей районной поликлиники терпеливо ждут своей очереди, они слушаются, терпят, молчат. Другие ведут себя активнее - просят назначить какие-то процедуры, выписать лекарства. И редко кто из больных настаивает на том, чтобы ему оказали тот или иной вид медицинской помощи. В первых двух вариантах маловероятно получить своевременную и качественную помощь. Третий путь - самый эффективный. Однако чтобы на чем-либо настаивать, нужно иметь для этого основания и знать свои права. Попробуем разобраться, в каких случаях у нас есть такие основания.
Ситуация 1
ВЫСОКАЯ температура. Вызвали врача. Участковый придет и свои 10-15 минут вам выделит. Выпишет больничный, назначит лечение. Если заболевание не слишком серьезное, выздоровевший человек придет в поликлинику и закроет больничный лист. Хорошо, если на этом все закончится.
Допустим, возникло сомнение в правильности назначения районного врача и в его компетентности. При желании можно сменить лечащего или участкового врача и даже поликлинику, если ваша не устраивает. Эту проблему поможет решить страховая компания, выдавшая полис. Ее название, адрес, телефон и прочие реквизиты указаны на пластиковой карточке полиса. Необходимо написать письменное заявление с просьбой перевести в другую поликлинику и передать его страховщику. Вас обязаны прикрепить к новому лечебному учреждению, даже если его обслуживает другая страховая компания. По закону каждый имеет право обратиться в любое лечебное учреждение, работающее в системе ОМС.
Пациент в любое время может обращаться в СК с жалобами на некачественную помощь.
- Круглосуточная телефонная справочная служба работает в праздники и выходные, - рассказывает Николай Николаевич. - Мы несем ответственность за своих страхователей, а не за тех, кто застрахован в другой страховой компании (хотя и им совет можем дать). Дежурные диспетчеры - опытные люди с медицинским образованием - устное обращение фиксируют в журнале, и уже утром следующего дня информация поступает в специальный отдел, который занимается разбором жалоб пациентов.
Ситуация 2
ПРОШЛА неделя. Симптомы заболевания не прошли. Появились новые. Снова вызываете врача на дом или, если здоровье позволяет, идете в поликлинику, чтобы продлить больничный. Нужно серьезное лечение. Успешным оно может быть только при правильном диагнозе. Чтоб его поставить, надо обследоваться. Стандартное обследование обычно включает анализ крови, анализ мочи, флюорографию плюс консультации узких специалистов. Допустим, к окулисту и гинекологу вы попадете без больших проблем, а пульмонолога (маммолога, онколога, проктолога и т. д.) в вашей поликлинике нет. Что делать?
Вас направят в другую поликлинику, где такой специалист есть.
- Для пациента эти консультации бесплатны. С лечебным учреждением у нас договор, мы оплачиваем выставленный им счет. Если же это лечебное учреждение имеет договор с другой СК, действует система взаимозачетов.
Казалось бы, все предусмотрено в системе ОМС. Но! В другой поликлинике - а она может быть не в вашем районе - к специалистам запись, потому что из нескольких поликлиник, подобных вашей, туда направляют больных. По телефону к специалистам запишут не везде. Надо приехать рано утром, чтобы оказаться в числе первых 10-15 человек, которые попадут на прием. Если пациентов много, примут в первую очередь местных, а вам могут предложить прийти в другой раз. Иногда приходится добираться несколькими видами транспорта. Даже для здорового человека это утомительно, а для больного - целая катастрофа.
- Да, специалистов, к сожалению, не хватает. Поэтому очереди. Если происходят задержки, пациент вправе, беспокоясь о своем здоровье, негодовать, он может обратиться к главному врачу медицинского учреждения или в свою СК. Как правило, мы эти вопросы решаем. Приоритет обследования и лечения пациентов должен напрямую зависеть от экстренности медицинской ситуации.
"Негодовать" и ждать, пока вы попадете к специалисту, можно и месяц, и больше. Иногда нет ни времени, ни здоровья. Беда ведь приходит неожиданно. Бывает, счет идет не на дни, а на часы. А, столкнувшись со всей этой системой, пациент теряется, не знает, что делать. При этом человека преследует боль, он не знает, что с ним. И - очереди. В платной клинике ждать не придется. Если есть сбережения, иногда лучше не ждать, а пойти к платному специалисту. СК счет не оплатит, но вы сохраните здоровье, а оно дороже.
Ситуация 3
ВЫ ОБЕСПОКОЕНЫ состоянием своего здоровья, решили пройти обследование у специалиста - например, у маммолога, кардиолога и т. д, - но не можете или не хотите платить, поскольку Конституция гарантирует вам бесплатную медицинскую помощь. Что делать?
- Все назначения в медицине - исключительное право врача. О чем может попросить застрахованный? "Вы знаете, у меня что-то сердце болит в последнее время, плохо себя чувствую". Тогда врач должен разобраться в причинах и назначить необходимое обследование. Если пациент не удовлетворен результатом обследования, он может обратиться к заведующему отделением и сказать: "Вы знаете, мне не помогло лечение, у меня все равно болит сердце". Заведующий отделением или зам. главного врача, если это поликлиника, должен организовать дополнительную консультацию у узкого специалиста, кардиолога, направить больного в другую поликлинику по раскреплению. Но для этого, подчеркиваю, нужны показания. Не может человек потребовать какого-то лечения или обследования, если у него нет медицинских оснований. В этом случае врач будет абсолютно прав, если откажет. Только человеку нужно доходчиво объяснить, что вот эти вещи сейчас ему не нужны.
- Врач юридически отвечает за то, что он назначил (или не назначил) человеку какое-то обследование, а тот от этого пострадал.
Прекрасно! Но попробуйте для начала доказать вину врача. Потом получить с нищей больницы возмещение ущерба. И еще нереальнее - восстановить утраченное здоровье.
Допустим, вас не удовлетворил результат лечения, остались сомнения или вы хотите получить дополнительную консультацию в специализированном диагностическом центре. Проще всего это сделать, используя систему официальных направлений пациентов (на консультацию, обследование, лечение) из одного учреждения (поликлиника, больница) в другое (консультативный или диагностический центр, специализированная или федеральная клиника). Если есть хотя бы минимальные основания (а они всегда есть, вряд ли человек от нечего делать будет требовать лечения), отказ в направлении равносилен отказу в своевременной медицинской помощи.
Тем не менее отказать могут. Мотив первый (открытый): "В нашей поликлинике (больнице) все есть, здесь обследуют и лечат лучше, чем где-либо". Мотив второй (скрытый) - кто же хочет показать вышестоящим инстанциям свою безграмотность. Мотив третий (скрытый) - некогда (не хочется) оформлять все эти направления, пусть этот пациент не высовывается и лечится, как все.
Преодолеть эти барьеры можно, пожалуй, в случае, когда состояние пациента действительно тяжелое и под угрозой репутация данной поликлиники. Или в случае, когда пациент (или его родственники) вкупе с настойчивостью проявит "сообразительность" и "отблагодарит".
Ситуация 4
ВРАЧ отказывается выдать направление.
Необходимо, не выходя из кабинета, настоять на том, чтобы ваше требование было записано в истории болезни (амбулаторной карте), и там же врач должен написать обоснованный отказ выдать направление. С такой записью можно смело идти к главному врачу. Вероятность того, что главный врач возьмет на себя ответственность за отказ, очень низка. Ему гораздо проще дать направление, чем разбираться потом с жалобами, комиссиями и судебными исками.
Ситуация 5
ВЫ РЕШИЛИ не ждать очереди в районной поликлинике и пойти на консультацию к платному специалисту. Он направит на анализы или процедуры (массаж, физиотерапия, бальнеологические процедуры, уколы и т. п.). В платной клинике все это стоит дорого. Можно ли сделать это в районной поликлинике бесплатно?
С назначением платного специалиста можно прийти к участковому врачу. Если врач, наблюдающий пациента, получил заключение платного специалиста, в котором говорится о необходимости сделать анализ крови, флюорографию, УЗИ и пр., и он считает эти исследования необходимыми, он назначит их больному. Выставленный районной поликлиникой счет СК оплатит. Поэтому для человека эти исследования бесплатны.
Иногда анализы требуются срочно - перед операцией, выездом в санаторий, во время беременности и т. д. Делают их в поликлинике долго: общий анализ крови, например, от 3 дней, а биохимию - 10 дней. Может ли страховая компания по полису обязательного страхования оплатить анализы, сделанные в платной клинике?
Нет. Страховая компания оплачивает медицинскую помощь при наличии следующих условий: пациент должен быть застрахован в системе ОМС, медицинское учреждение должно работать в системе ОМС, оплата производится по тарифам, которые утверждены соответствующими тарифными комиссиями (они есть в каждом регионе). Наконец, оказанные медицинские услуги должны соответствовать территориальной программе ОМС.
Платный специалист назначил лечение, а врач в вашей поликлинике в таком лечении отказывает. У вас есть права на более эффективное лечение, но оснований для этого, по мнению лечащего врача, недостаточно. И ничего с этим не поделаешь. Только врач может делать назначения. Если вам отказывают, обращайтесь к заведующему отделением или к заместителю главного врача по лечебном работе, в СК.
Ситуация 6
БОЛЬНОМУ предстоит плановая операция по удалению камней из желчного пузыря. Ему предлагают сделать полостную операцию, а не более щадящую эндоскопическую. Другой пример. Врач направляет пациента не на томографию, а на обычную рентгенографию. Может ли пациент настаивать на проведении современного, более эффективного и, возможно, более дорогого (для больницы) вида лечения или обследования?
Выбор лечебно-диагностической тактики - привилегия врача. По закону врач обязан, особенно если это касается хирургического лечения, обсудить с пациентом все аспекты, все возможные последствия и получить письменное согласие, которое оформляется записью в истории болезни.
Однако не всегда врачи стремятся рассказывать пациентам о достижениях современного здравоохранения. Часто человек даже не знает о том, что существуют более современные и качественные методы лечения. По закону ("Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан") врач может назначить пациенту не самое лучшее, более дешевое (для больницы) лечение, только получив информированное добровольное согласие самого больного.
Некоторые медицинские учреждения не имеют возможности оказывать определенные виды медицинской помощи. Страховая компания не может заставить больницу применять самые современные методы лечения (например, эндоскопические операции вместо полостных).
Если пациенту отказывают в проведении какого-то вида лечения, а положение угрожает его здоровью и жизни, он может поставить вопрос о выписке из этой больницы и обратиться в Комитет по здравоохранению города или района, чтобы его направили в учреждение, где, как он считает, такое лечение возможно. В случае отказа пациент может обратиться в страховую компанию за помощью. Мы оценим ситуацию, скажем, насколько он может претендовать на то, о чем просит, предоставим юридическую консультацию и дадим возможность обратиться в то медицинское управление, которое может этот вопрос решить.
Добиться более эффективного метода лечения больному и бедному практически невозможно. За примером далеко ходить не надо. Одной моей знакомой скоро предстоит операция. В отделении, где она лежит, делают и полостные, и эндоскопические. Как известно, при эндоскопических все манипуляции выполняются через небольшие разрезы, после операции не остается некрасивых шрамов, неизбежных при традиционных полостных операциях. Только первые для очередников бесплатны, а другие стоят 400 долларов. Заплатить семья не может. Молодой женщине приходится соглашаться на полостную операцию.
Почему же врачи не предлагают больному лучшее (и, соответственно, более дорогое) лечение? Уважаемый Николай Николаевич умолчал о некоторых аспектах своей работы. Страховые компании строго следят за тем, чтобы врачи не перерасходовали выделяемые им страховщиком деньги на лечение больных. Если врач будет назначать дорогостоящие операции, выделенные больнице средства быстро иссякнут, а значит, не на что будет лечить остальных больных. А потому врачи обычно начинают лечение с дешевого, не самого лучшего средства, надеясь, что оно поможет и более дорогое не понадобится. Хорошо, если наступило действительное выздоровление, а не временное облегчение. Чаще всего происходит наоборот. Применение дешевых и, как правило, устаревших методик часто приводит к осложнениям. Но у нас в России никто не считает, во сколько обойдется последующее лечение такого больного в случае осложнений. На Западе давно подсчитали, что дешевое лечение в конечном итоге оказывается самым дорогим. Лучше один раз вылечить человека, чем потом всю остальную жизнь долечивать, исправляя ошибки неправильной диагностики и некачественного лечения... и расходуя на это большие деньги.
В Центральной бассейновой больнице есть все, кроме бассейна