Очень скоро гипс будут использовать только скульпторы. Материал, который совсем недавно казался незаменимым при переломах, врачи уже считают слишком консервативным.
Рассказывает заведующий отделением травматологии Московской городской клинической больницы N 59 Игорь Борисович ЦЫПУРСКИЙ.
Упал, очнулся - гипса нет
ПЕРЕЛОМ бедра срастается 6 месяцев, голени - 5, плеча - 4. Лет десять назад оперировали больных редко, старались обойтись вытяжением (проводили спицу, ставили скобу, шину с грузом) и наложением гипсовых повязок. Например, переломы бедра после двух месяцев вытяжения требовали наложения кокситной гипсовой повязки, то есть с фиксацией тазового пояса, в которой человек находился 4 месяца. А длительная неподвижность конечности - это обязательно проблемы с разработкой суставов.
Избавить человека от этих неприятностей можно с помощью оперативного лечения переломов с применением надежных фиксаторов - штифтов, пластин или аппаратов для наружного остеосинтеза. 6 лет назад Международная ассоциация травматологов и ортопедов АО ASIF и фирма "МАТИС Медикал Россия" дали нам возможность пройти базовый курс АО по оказанию помощи больным травматологического профиля. Мы увидели, как и чем оперируют в развитых странах Европы (в Германии, Швейцарии, Австрии), и стали активно внедрять остеосинтез. В итоге 5 месяцев в гипсе при переломе костей голени (при консервативном лечении) мы сократили до 2-3 недель в больнице и без гипса. Через 2 недели после операции швы снимают, а к этому моменту пациент уже вовсю ходит на костылях, да еще разрабатывает движения в коленном и голеностопном суставах. Использование внутрикостных штифтов или аппаратов внешней фиксации (Илизарова, стержневых) позволяет давать раннюю нагрузку на прооперированную конечность.
Фиксатора-панацеи не существует, каждый случай индивидуален. Если перелом открытый, с повреждением мягких тканей, лучше использовать аппараты внешней фиксации. Если это обычный, закрытый перелом, можно поставить пластину или штифт и тот же аппарат. Выбор фиксатора определяется и социальным положением больного. При работе с алкоголиками, бомжами мы стараемся использовать внутреннюю фиксацию: зашиваем, заживляем рану и отпускаем больного на волю. За аппаратом внешней фиксации он ухаживать должным образом не сможет и, скорее всего, снова попадет к нам обратно, но уже с нагноением. Либо попытается этот аппарат самостоятельно снять и продать. Такие случаи бывали!
На Западе нередко ставят фиксаторы, которые через определенный срок рассасываются. Мы же используем приспособления, которые рекомендуем через год удалять. Очень часто больные не соблюдают сроки и приходят к нам через 2-3 года. Таких больных мы стараемся не оперировать, потому что извлечение фиксатора в поздние сроки очень травматично: пластина настолько зарастает костной тканью, что ее приходится фактически вырубать. Материал, из которого делают фиксаторы, не ржавеет внутри, и в принципе с ним можно ходить всю жизнь. Но существует другая проблема. Если человек с фиксатором на бедре или в другом месте при падении ударится прооперированной конечностью, велика вероятность нового перелома на границе кости с пластиной и без нее. Так что мы рекомендуем фиксаторы все же удалять, и делать это вовремя. Российские фирмы сейчас наладили выпуск качественных фиксаторов для синтеза костей. Они во много раз дешевле зарубежных, а качество их нас вполне устраивает.
Костный цемент мы используем при замене суставов, пораженных в результате травм и заболеваний, на эндопротез. Например, если при установке протеза тазобедренного сустава ножка протеза не соответствует диаметру костно-мозгового канала бедренной кости, а чашка протеза - размерам вертлужной впадины таза, в ход идет костный цемент, который эти детали укрепляет. Заменить кость или прочно склеить перелом цемент не может.
Российские старики в роли короля Лира
МНОГИЕ больницы стараются всеми правдами и неправдами не госпитализировать больных стариков, потому что пожилые люди, как правило, одиноки. Даже если в больнице их подлечат, после выписки они не получают надлежащий уход. А от тех, у кого есть родственники, частенько сами же родные рады избавиться, чтобы решить проблему жилплощади или избежать длительного и трудоемкого ухода за больными. Это звучит дико, но мы нередко наблюдаем, как старик, у которого есть дети, погибает в больнице, пока эти дети решают, кому придется за ним ухаживать и у кого он будет жить. Нас подобный цинизм уже даже не удивляет.
Пока мы не стали активно проводить оперативное лечение таких больных, они оставались абсолютно беспомощными и умирали от пролежней и других осложнений, связанных с длительным пребыванием в постели. Мы даже не успевали их выписывать - они погибали на больничной койке: ведь один-два санитара на целое отделение не способны обеспечить всем надлежащий уход.
К каждому больному мы стараемся относиться так, как хотели бы, чтобы относились к нам и нашим пожилым родителям. Мы безотказно оперируем практически всех, и не потому, что нам за это платят. Как ни парадоксально, страховые компании совершенно не учитывают, лечим мы больного консервативно или собираем конечность в операционной в течение нескольких часов! Если подходить формально, мы совершенно не заинтересованы оперировать больных, потому что получим зарплату, если будем лечить вытяжением или гипсовой повязкой. Часто в больницах пациентам отказывают в операции, ссылаясь на возраст больного. Для нас это не критерий. Мы не идем на операцию, только если у больного тяжелая сопутствующая патология или ярко выраженная сенильная деменция (такие старики запросто могут, например, после операции залезть руками в рану, вытащить швы).
Хрупкая шейка
ПЕРЕЛОМ шейки бедра может срастись без операции, только если это вколоченный перелом, когда осколки внедрились друг в друга и питание шейки не нарушено. Но даже такие переломы мы стараемся оперировать, чтобы больной раньше начал ходить.
Все остальные переломы шейки бедра подлежат оперативному вмешательству. Если операцию вовремя не сделать, через 2-3 месяца шейка бедренной кости рассасывается и образуется ложный сустав. Тогда больному можно помочь только установкой эндопротеза (искусственного сустава). Мы часто сталкиваемся с тем, что из-за отказа в лечении в других больницах, больные попадают к нам уже на эндопротезирование. Впрочем, в 30% случаев шейка не срастается и после операции. Это зависит от особенностей кровоснабжения шейки. Если в момент травмы питающие сосуды пострадали, то головка и шейка, как правило, погибают.
Операция: Уже много лет мы оперируем шейку бедра закрытым способом. Специальный аппарат - электронный оптический преобразователь - позволяет нам видеть на экране все наши действия. Через кожу бедра в головку и шейку бедренной кости проводится спица-направитель, положение которой контролируется на экране в двух проекциях. Затем мы делаем разрез мягких тканей 2-3 см, через который проводим остеосинтез металлическим фиксатором. Операция длится 15-20 минут, а после нее у человека остается только 3-4 шва. В день мы успеваем прооперировать 3-6 пациентов.
Однажды я увидел, как пациент, страдающий хроническим алкоголизмом, на следующий день после операции, несмотря на запрет, ходил без костылей. Я стал наблюдать за ним и контролировать положение фиксатора рентгенограммами. К моему большому удивлению, фиксатор остался на месте и больной успешно выписался. Этот случай помог нам значительно сократить сроки постельного режима и пребывания больного в стационаре. Теперь наши больные садятся на второй-третий день после операции. А через неделю наши бабушки и дедушки начинают учиться ходить на костылях. Практически после снятия швов они выписываются.
Без операции: После того как у больного образовывается ложный сустав, сильные боли проходят, и он приспосабливается ходить с палочкой. Нога при этом, правда, укорачивается и становится не такой опорной, как прежде. Однако есть больные, которых беспокоят сильные боли. Тогда необходимо ставить эндопротез.
Первая помощь при переломах
НИКОГДА нельзя ничего дергать! Я всегда смеюсь, когда смотрю фильмы, где герой говорит, что вывихнул голеностопный сустав, а его приятель берет ногу, дергает, хрум! - и они бегут дальше. Это полный бред! Человек с такой травмой должен в больнице лежать, а не бегать спасать человечество. Если вы будете пытаться что-нибудь вправить без рентгеновского снимка и без анестезии, больной попадет в итоге на операционный стол.
Зафиксировать поврежденную конечность при помощи любых подручных средств - линейки, палки, картона в два слоя. Правило фиксации говорит, что блокировать надо два смежных сустава. Если человек не может встать, у него наблюдается подвижность отломков, то до приезда скорой его вообще лучше не трогать. В исключительных случаях (на природе, далеко от города) надо фиксировать ногу либо к палке, либо к здоровой конечности и доставлять в травмопункт.
Обезболить, если есть возможность. В крайнем случае - принять 100 грамм. При переломах это допускается. А вот при хирургических травмах, если только это не проникающая рана в грудь или живот (когда врачи обязательно пойдут на оперативное вмешательство), ничего обезболивать нельзя, потому что смажется клиническая картина и диагностировать повреждения станет гораздо сложнее.
Осень - пора травм и переломов