В 1900 году немецкий студент O. Raab, разглядывая под микроскопом инфузорию-туфельку, добавил в раствор нейтральный краситель акридин и внезапно обнаружил, что солнечный луч убил всех одноклеточных животных. Руководитель студента профессор H. Tappeiner назвал обнаруженный эффект фотодинамическим. Так мечта человечества прицельно избавляться от рака с помощью чудо-луча впервые получила прочную научную основу.
О методе фотодинамической терапии (ФДТ) рассказывает руководитель отделения эндоскопических и физических методов диагностики и лечения опухолей МНИОИ им. П. А. Герцена, доктор мед. наук, профессор Виктор Викторович СОКОЛОВ.
От инфузории-туфельки до человека
НА САМОМ ДЕЛЕ никакого чуда не произошло, вместо этого началась долгая кропотливая работа по поиску вещества, способного осесть именно в злокачественной ткани. Уже в 1909 году W. Hausman получил первый такой фотосенсибилизатор - гематопорфирин. Почти полвека спустя ученые синтезировали более активный препарат - производный гематопорфирина - и обнаружили, что опухоль, пропитанная гематопорфирином, под воздействием ультрафиолета светится, а под красным светом - разрушается. Так выявили двойное свойство фотосенсибилизаторов - светиться или разрушать ткань в зависимости от длины световой волны. Это позволяет использовать метод и для диагностики, и для лечения. Почему в опухоли фотосенсибилизаторы накапливаются активнее, чем в здоровой ткани, до сих пор точно не выяснено, хотя известно, что это связано с обменом в раковых клетках.
За рубежом клинические испытания на людях начались в 1978 году, пионерами в этих исследованиях стали американцы и канадцы. Россия приступила к ним только в 1992 году, когда за рубежом уже накопился достаточно солидный опыт. Причина отставания типично русская: нехватка денег на высокие технологии и препараты. Зато сейчас в России налажено производство фотосенсибилизаторов, которые некоторые страны предпочитают американским. Секрет - снова в деньгах: российский препарат стоит около 130 долларов, а американский - 6 тысяч.
За 10 лет работы мы пролечили с помощью ФДТ более тысячи человек. Сейчас подбирать больных для ФДТ стало проще, врачи уже знают о методе, его возможностях, присылают нам по факсу или электронной почте истории болезни. Если мы считаем, что можем помочь, приглашаем больных на лечение. ФДТ относится к высокотехнологичным методам и стоит недешево. Больные могут лечиться по страховке, по направлению Минздрава РФ, с гарантийными письмами от предприятия или за собственные деньги.
Свет работает прицельно
СНАЧАЛА фотосенсибилизаторы вводили только внутривенно, потом появились мази (для опухолей кожи), растворы для введения в полый орган (матку, мочевой пузырь, прямую кишку) и для питья. В зависимости от препарата и способа его введения необходимо выждать, когда в опухоли накопится достаточная его концентрация, а из здоровых тканей он уйдет. Это занимает от нескольких часов до нескольких дней.
Для сеанса лечения используют в основном лазерные источники света, причем для каждого фотосенсибилизатора - своя длина волны и соответственно свой лазер. Раньше выпускали очень дорогостоящие лазеры, огромные и энергоемкие, сейчас уже налажено производство более дешевых портативных полупроводниковых диодных аппаратов, очень удобных в работе. Разработаны даже специальные световоды для опухолей разной локализации (для полости рта, матки, мочевого пузыря, бронхов, пищевода), световоды для печени и поджелудочной железы, которые внедряются прямо в ткани.
Благодаря низкой или средней интенсивности света он не нагревает ткань и не вызывает ожогов (в отличие от хирургического лазера). Здоровой ткани свет не причиняет никакого вреда, потому что из нее фотосенсибилизатор выводится очень быстро, а свет лазера действует только там, где есть большие концентрации препарата.
ФДТ разрушает опухоль, повреждает питающие ее сосуды и стимулирует противоопухолевый иммунитет. Как и традиционные методы, ФДТ основана на разрушении, но в отличие от химио- и лучевой терапии этот метод нетоксичен и не подавляет иммунитет, а, наоборот, помогает организму бороться. Конечно, большая опухоль не рассосется, но даже у безнадежных больных ее рост значительно замедляется, и удается значительно продлить людям жизнь, сохраняя - что очень важно! - ее качество.
Большой плюс ФДТ в том, что она не противопоказана даже при тяжелом соматическом состоянии больного. И препарат, и само лечение не вызывают токсических реакций, не отражаются на функциях почек и печени. Повторные курсы не вызывают устойчивости опухоли к ФДТ, препарат в организме не накапливается, поэтому переносится ровно. Единственный неприятный эффект - повышение чувствительности кожи к свету. В течение месяца нельзя выходить на открытый яркий свет - это грозит солнечным ожогом открытых участков тела. 70% больных приходят в больницу только на процедуру, создавая все необходимые "солнцезащитные" условия у себя дома. А недавно появились препараты, после которых повышение чувствительности к свету длится очень недолго - 1- 3 дня.
Надежда отвергнутых
К СОЖАЛЕНИЮ, для ФДТ доступны далеко не все разновидности рака - только те опухоли, которые можно "осветить" эндоскопом. И 100-процентной гарантии успеха она не дает, как и все существующие методы лечения. Однако даже за те 10 лет, которые ФДТ используется в России, стали очевидными плюсы, которые не позволяют назвать ее "дорогой бесперспективной блажью".
Хотя рак в последние годы "молодеет" и среди пациентов онкологов очень много совсем еще молодых, основная масса раковых больных - все-таки те, кому за 45. К этому времени люди успевают обзавестись кучей хронических заболеваний, некоторые переносят инфаркт - и организм бывает так ослаблен, что классическое лечение окажется слишком тяжелым. Для таких больных ФДТ - единственный шанс одолеть опухоль.
Многие разновидности рака после удаления рецидивируют, и больному приходится проходить все лечение заново. Нет смысла объяснять, как это тяжело и физически, и морально. Наблюдения показывают, что ФДТ в сочетании с хирургическим лечением заметно снижает вероятность рецидива. Например, среди больных раком мочевого пузыря показатели удалось довести до 23% (обычно - 70%).
ФДТ очень перспективна как метод паллиативного лечения. Например, оперировать стенозирующий рак пищевода и желудка хирурги отказываются. Традиционный выход - это наложение гастростомы, когда через переднюю брюшную стенку в желудок вводится трубка, через которую человек питается. ФДТ позволяет восстановить просвет и сохранить естественное питание. Это хорошо и с медицинской точки зрения (пища лучше усваивается), и самое главное - пациент чувствует себя человеком, потому что может обедать с семьей, как раньше. То же самое касается рака прямой кишки, когда ФДТ может стать альтернативой наложения колостомы.
Сейчас мы боремся за 68-летнего мужчину с раком пищевода, от которого хирурги отказались. Обычно такие больные живут не больше года. Нам удалось восстановить проходимость пищевода, мы поставили ему протез - и теперь он может нормально питаться. Пришлось поставить протез и в трахею, зато сейчас он живет уже 21-й месяц, причем полноценно, и большинство его знакомых даже не подозревают, что он болен.
Мезателиома плевры в III стадии считается неизлечимой, и врачи отводят больным максимум 17 месяцев жизни. Мы внедряем световоды в плевральную полость и добиваемся того, что наши больные живут до 26 месяцев и страдают гораздо меньше: в 92% случаев исчезает болевой синдром и в плевре перестает накапливаться жидкость. Больному не приходится постоянно проходить пункцию и снимать боль наркотиками.
Я постарался как можно подробнее рассказать о показаниях и возможностях ФДТ. Однако хочу предупредить читателей и людей, нуждающихся в консультации и лечении у онколога. Вы не можете самостоятельно решать, каким методом надо лечить ту или иную опухоль. Это чревато серьезной ошибкой с тяжелыми последствиями. Вопрос о лечении должны решать только специалисты-онкологи! В нашем институте действует правило: программа лечения каждого больного принимается на консилиуме, в который входят хирург, радиолог, химиотерапевт и специалисты других направлений, в частности врач по ФДТ.
"Молекула века"