Система реабилитации в России занимает важное место в медицинской сфере. И сегодня ее развитию уделяют огромное внимание. О том, как она развивается и какие задачи ставят перед собой специалисты, занятые ею, рассказал Сергей Царенко — директор Национального медицинского исследовательского центра «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России (НМИЦ ЛРЦ Минздрава России) о настоящем и будущем системы реабилитации в России
— Сергей Васильевич, что сейчас представляет собой реабилитация в России?
— Современное положение дел в реабилитации — это прорыв. Еще лет пять назад никакого системного подхода к ее развитию не было: ни государственной программы по созданию реабилитационных центров, ни финансирования закупки оборудования. Сегодня в России выстроена система поэтапной реабилитации. Началась работа по подготовке специалистов-реабилитологов.
Конечно, еще есть над чем работать. Например, важно понимать, что реабилитационные центры не должны быть изолированы от многопрофильных больниц. Здесь можно провести аналогию с роддомами, которые когда-то жили своей жизнью. С точки зрения защиты от инфекции это казалось оправданным. Но выяснилось, что, если роддом не прикреплен к определенному госпитальному учреждению, у него могут возникать проблемы и с консультацией смежных специалистов, и с доступом к препаратам крови, и много с чем еще. Так же и с реабилитационными центрами. Конечно, они могут существовать отдельно от больниц, но качество их работы будет снижено.
— То есть реабилитация должна быть встроена в лечебный процесс?
— Абсолютно точно. Реабилитация — это сквозная нить, как цепочка жемчуга. Жемчужинки — это этапы оказания помощи. Причем реабилитацию нужно начинать еще до основного лечения. Есть такой термин — преабилитация. Речь идет о подготовке пациента, например, к плановому сложному хирургическому или онкологическому лечению. Больной должен быть достаточно здоров, чтобы пережить вынужденную хирургическую агрессию. И за оставшееся до операции время его нужно правильно подготовить — чтобы выдержало сердце, чтобы не было проблем с тромбозами, чтобы в организме был достаточный объем белка, который начнет расходоваться в послеоперационном периоде.
— Имя «Сергей Васильевич Царенко» в нашей стране ассоциируется с анестезиологией-реаниматологией. В то же время, как директор НМИЦ ЛРЦ Минздрава России, какие основные этапы реабилитации вы можете выделить?
— Первый — преабилитация, она предшествует операционному вмешательству. Затем, в первые часы после операции или иных острых состояний, например, после инсульта, реабилитологи должны заниматься с пациентом уже в реанимации. Прежде всего инструктор лечебной физкультуры. Для облегчения его работы существуют специальные механизированные средства, например, чтобы вертикализировать больного. Такой подход позволяет сократить сроки пребывания пациента в реанимации, снизить число осложнений и, соответственно, стоимость лечения, и самое главное — улучшить качество жизни пациента.
Затем пациента переводят в линейное отделение. Тут акценты расставляются в зависимости от профиля больного. Большой объем помощи нужен больным с неврологическими заболеваниями, где в его лечении участвуют минимум 4-5 специалистов. Ортопедические пациенты или пациенты с заболеваниями опорно-двигательного аппарата могут остаться на дополнительную реабилитацию с акцентом на физическое восстановление.
И дальше пациент отправляется домой, где им тоже должны заняться специалисты. По статистике 80% информации, полученной пациентом при выписке, он просто не запоминает. Важно, чтобы для пациента разрабатывали индивидуальную программу восстановления. По задумке наших специалистов, дальше по этой программе у больного должна быть возможность получить помощь по месту жительства, а работающий с ним инструктор, в случае необходимости, сможет рассчитывать на обратную связь от врача центрального учреждения, чтобы скорректировать план восстановления. Такие сети, работающие в связке с центральным учреждением, должны выстраиваться на местах.
— Расскажите, куда обратиться простому человеку за реабилитационной помощью, например, после инсульта?
— По идее, врачи, которые выписывают пациента из больницы, должны направить его в конкретный реабилитационный центр. Не могу сказать, что сейчас это происходит совершенно бесшовно. Даже в Москве не каждый больной может сразу поступить в реабилитационный центр. Может быть какая-то очередь. Не на годы, не на месяцы, но тем не менее. В регионах чуть похуже. Тем не менее часть реабилитационной помощи оказывается в больнице. Часть помощи нужно переносить на амбулаторный этап, а часть сложных пациентов, наоборот, маршрутизировать в специализированные учреждения. Например, прекрасные центры созданы в Екатеринбурге, Уфе, Татарстане, в Санкт-Петербурге. Мы, как федеральное учреждение, используя телемедицинские возможности, забираем на себя сложных пациентов, лечение которых силами местных специалистов было бы затруднительно, и реабилитируем в ЛРЦ.
— А если пациент не получил направление в конкретный реабилитационный центр, может ли он сам обратиться в любое лечебно-реабилитационное заведение?
— Да. Только обращение должно быть «по адресу». Например, он может обратиться в наш центр, но у нас учреждение первого уровня, то есть у нас нет этапа амбулаторной реабилитации. Это значит, что, если больной достаточно сложен, мы его возьмем. А если его состояние менее сложное, ему нужно обратиться в другое лечебное учреждение.
— Существуют ли какие-то категории пациентов, которые точно попадают под государственные программы реабилитации?
— Во всем должен быть здравый смысл. Реабилитация — это восстановление утраченных возможностей. В этом смысле есть пациенты, которые совершенно не могут без реабилитации, и те, кому помощь была бы полезна.
К первой категории можно отнести инсультных больных, например, с тяжелой черепно-мозговой травмой, парализованными конечностями, нарушенным глотанием. Аналогичная история у пациентов со спинальной травмой или у пациентов с ампутациями рук или ног. Без реабилитации они обречены быть глубокими инвалидами. То есть им реабилитация жизненно необходима.
Со второй категорией — все не так фатально. Например, о какой реабилитации мы говорим после частичного удаления кишечника? Да, необходим пищевой режим, умеренные нагрузки, но в общем-то и все. Или если человек перенес тяжелую пневмонию и ослаблен, ему нужно помочь, возможно, сделать массаж. Но это не полноценная программа реабилитации.
Вспоминая пандемию коронавируса, с одной стороны, мы видели тяжелые поражения легких, от которых люди умирали, с другой — у тех, кто выжил, легкие почти полностью пришли в норму. При этом мы рассматривали вопрос постковидной реабилитации, но это все же менее актуально, чем восстановление после инсульта. Да, есть постковидные осложнения, но для лечения когнитивных расстройств чаще достаточно поработать с психологом, для восстановления функций обоняния пока нет серьезных научных исследований. А тяжелых дыхательных расстройств, напрямую связанных с ковидом, я не вижу.
— Можно ли задействовать искусственный интеллект в разработке программ реабилитации и изменит ли это что-то кардинально?
— Давайте определимся, чем занимается «искусственный интеллект». Созданием новых алгоритмов. Я не крупный специалист в этой области, но предполагаю, что можно обучить нейросеть, работающую на анализе изображений, выделению реабилитационных паттернов, которые бы максимально подходили больному. То есть задействовать ИИ в создании правильного динамического образа реабилитируемости.
Для более глубокого анализа нужна соответствующая работа: снимать с пациента не только изображение, но биометрические данные, а это уже другой уровень технического обеспечения. То есть технически это возможно, но действительно сложно. Больной будет увешан пятью-шестью датчиками, и на основе собранных ими данных система сформирует индивидуальную реабилитационную программу. В целом, у этой идеи даже существуют прототипы. Например, у нас в ЛРЦ есть система захвата и анализа движений. В этом направлении можно двигаться.
— Какие именно специалисты принимают участие на разных этапах реабилитации в ЛРЦ?
— При выстраивании российской системы подробно изучался немецкий опыт реабилитации. Там очень много экзотических специализаций — отдельно эрготерапевты, отдельно физиотерапевты и так далее. Но вот ключевых специалистов на самом деле всего несколько. Это, конечно, специалист по физической реабилитации, который выполняет функции, связанные с механикой движения. Он — центральная фигура в реабилитации. В связке с ним, в зависимости от особенностей конкретного пациента, работают другие специалисты. Для неврологического больного обязательно рядом логопед и нейропсихолог. У ортопедического пациента рядом специалисты, которые подсказывают, как правильно поставить движение.
— На этапе подготовки врачей реабилитолог — это отдельная специальность?
— Да. Бывает, что медицинский работник другой специальности хочет переквалифицироваться в реабилитолога. Тогда он получает второй диплом, включающий физическую реабилитационную медицину. Тренеров-реабилитологов для ЛФК готовят в Институте физической культуры, в Сеченовском университете Минздрава России, в НМИЦ реабилитации и курортологии Минздрава России.
Хороших специалистов всегда не хватает. Мы в НМИЦ ЛРЦ Минздрава России решили сами готовить инструкторов, заключив договор с Московским государственным университетом спорта и туризма. Подготовка специалистов будет идти не от компетенции, а от знаний. Если ты идешь от знаний, ты как пирамидка с широким основанием, компетенция — наверху. А если наоборот, получается, что пирамидка стоит на одной вершине: компетенций много, а знаний нет.
— Насколько специальность реабилитолога будет востребована в ближайшей перспективе? Можно рекомендовать ее молодым людям?
— Она обязательно будет востребована. Реабилитолог — отличная специальность, нужно перестать воспринимать ее как что-то экзотическое. Ну недостаточно больного просто вылечить. Его нужно еще ресоциализировать.
— Чем можно привлечь врачей в эту специальность?
— Возможность возвращать людям нормальное качество жизни — это очень сильная мотивация, особенно когда наглядно видишь результат своей работы.