Медицинских работников называют героями прошлого года. О мужестве врачей говорили так много, что на этом фоне стало забываться — медики тоже люди, они так же могут совершать ошибки, а порой допускают халатность на работе. К сожалению, допущенные врачами нарушения могут стоить человеку жизни. О таких случаях становится известно в основном по результатам проверок, которую проводят эксперты качества медицинской помощи. В качестве примера можно привести следующую историю.
Недавно в одну из страховых компаний, работающих в сфере ОМС, обратилась дочь умершей 65-летней женщины, которая проходила лечение от коронавируса в окружной клинической больнице в тяжелом состоянии. Как показала экспертиза истории болезни, компьютерную томографию легких выполнили невовремя — лишь на третий день после назначения, что нарушает рекомендации Минздрава. Своевременно не сделали и анализ крови. Ежедневные дневниковые записи о состоянии здоровья пациентки не велись в течение нескольких дней, хотя осмотры тяжелых пациентов должны проходить ежедневно. Получается, что пациентка просто лежала в палате и медленно умирала.
При проведении ежедневных осмотров врач должен смотреть историю болезни — это помогает выявить тревожные симптомы и вовремя предупредить развитие тяжелых состояний. В данном случае анализы должны были ясно показать врачу, что у пациентки наблюдаются признаки почечной недостаточности. Однако время было упущено, пациентка поздно попала в реанимацию. И уже там у нее были диагностированы пневмоторакс и эмфизема легких, которые требуют незамедлительной консультации хирурга для решения вопроса об операции — но и тогда не успели: консультация была проведена лишь спустя сутки после развития этих осложнений. И в результате — летальный исход.
Ежегодно эксперты страховых компаний проводят сотни тысяч экспертиз, и, к сожалению, подобные нарушения не редкость. Например, по данным крупнейших страховых компаний — членов Всероссийского союза страховщиков, в 2019-2020 годах нарушения находились в каждом четвертом случае оказания медицинской помощи, подвергнутом экспертизе. Больше половины из них связаны с несоблюдением клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи. Одна пятая из этих нарушений — по онкологическому профилю.
По данным опроса 15 тысяч онкологических пациентов выяснилось, что 10% из них вообще не получили направления к онкологу; 25% получили направление, но не смогли записаться в 5-дневный срок из-за очереди на прием; 4% застрахованных были вынуждены оплатить необходимые приемы и обследования.
Цифры печальные, но есть мнение, что на бумаге в этом году ситуация улучшится. И связано это с тем, что Минздрав подготовил проект приказа, согласно которому экспертов, проверяющих качество медпомощи, можно пожизненно исключить из реестра, если он выписывает слишком большие штрафы медицинским организациям — без права на обжалование. Для этого достаточно двух жалоб со стороны медорганизаций или чиновников. Пациентские организации уже раскритиковали нововведения: по их мнению, они нарушают права пациентов на независимую экспертизу и провоцируют экспертов к тому, чтобы закрывать глаза на серьезные нарушения со стороны больниц и поликлиник.
Как работают эксперты качества медицинской помощи и что же ждет пациентов, если новые нормы будут приняты? На эти и другие вопросы ответил доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, эксперт качества медицинской помощи Алексей Березников.
— Алексей Васильевич, откуда берутся эксперты качества медицинской помощи и зачем они нужны?
— Эксперты качества медицинской помощи — это те же самые практические врачи, обладающие необходимым опытом работы по специальности в больницах. Страховые компании нанимают их для проведения экспертиз случаев медицинской помощи, оказанной их же коллегами. Поскольку эксперт в своей работе не подчиняется никакому государственному ведомству, это гарантирует его независимость и беспристрастность. Эксперт выявляет нарушения, допущенные при лечении больных, и в том числе по результатам экспертиз к больницам применяются санкции. Нарушения могут приводить к ухудшению здоровья пациента или смерти.
— Но какой в таком случае смысл экспертизы, ведь ничего поделать нельзя?
— Чтобы предупредить подобные нарушения в будущем. Медицинским организациям нужно разбирать причины нарушений, какие действия нужно предпринять для того, чтобы они не повторялись вновь. Понятно, что это не нравится ни медицинским работникам, ни многим медицинским чиновникам, для которых каждый такой случай — это вопрос и к ним тоже. Но именно так должна работать нормальная система: как правило, работу медиков в спорных случаях проверяют их более квалифицированные и опытные коллеги, у которых нужно учиться, а не затыкать им рот.
— А в чем заключаются нововведения в работе экспертов? Правда ли, что теперь им будут запрещать работать, если они выписывают большие штрафы?
— По сути так. Смотрите, по закону Минздрав обязан определить порядок ведения единого реестра медицинских экспертов — по сути, технический документ. Но в проекте этого документа, который предполагают принять, прописаны совершенно фантастические вещи. Специальным комиссиям при территориальных фондах ОМС дается право пожизненно исключать экспертов из реестра. Это означает пожизненный запрет заниматься профессиональной деятельностью. Такое наказание не предусмотрено даже Уголовным кодексом.
Сама процедура запускается по запросу ассоциации медицинских работников или медицинских организаций, то есть фактически по инициативе проверяемых. Основанием для такой жалобы могут служить даже 2-3 опечатки в экспертных заключениях. При этом действительно учитываются размеры штрафов, применяемых по результатам экспертиз к медорганизациям. Если эксперт не слишком усердствует, то не исключается из реестра. А ведь размеры штрафа напрямую связаны с тяжестью нарушения. Представьте себе, если бы вы могли нажаловаться на экзаменатора в вузе за низкую оценку и его выгнали бы из комиссии пожизненно, запретив при этом принимать любые экзамены в любом вузе страны.
Вот на таких условиях будет работать российское здравоохранение. Дьявол ведь в деталях. Кому придет в голову копаться в таком малозначительном документе, как ведомственный приказ? Но именно эта бумажка, по сути, означает введение медицинской цензуры — пациентам больше не положено знать о врачебных ошибках.
— К каким последствиям, по вашему мнению, приведут эти нововведения?
— У руководства Фонда ОМС будут рычаги давления на экспертов. Как показывает многолетняя практика, Фонд, будучи структурой, курируемой Минздравом, в ведении которого и сами медицинские организации, всегда выступает против выявления ошибок больниц любыми доступными ему способами. Новый порядок — это попытка «убрать контролеров», ведь принципиальные эксперты попросту уйдут сами, а тех, кто все же продолжит работу, исключат принудительно. Останутся только те, кто готов создавать видимость работы и закрывать глаза на нарушения, особенно крупные, значимые. Пострадают, конечно, пациенты.
— Но ведь страховщиков часто критикуют за необоснованные штрафы, будто они штрафуют врачей буквально за плохой почерк, которыми заполнены документы? Может быть, эксперты качества действительно только мешают врачам работать?
— Основания для наложения санкций на медицинские учреждения устанавливают не страховщики, а государство. Как и правила дорожного движения, они, можно сказать, написаны кровью. Задача страховых компаний — следить, чтобы эти правила соблюдались, потому что от этого зависят жизни и здоровье пациентов.
Я уже приводил на примере важность правильного ведения документов — от этого буквально зависит жизнь человека, потому что все диагнозы должны ставиться своевременно. Приведу еще один пример из недавней практики. Эксперты рассматривали жалобу женщины 47 лет, которая поступила в Центральную городскую больницу (ЦРБ) одного из городов страны с интенсивными болями внизу живота. Хирург по месту ее жительства заподозрил острую гинекологическую патологию и отправил на осмотр в областную больницу, поскольку только там был специалист-гинеколог. Акушер-гинеколог областной больницы ограничился лишь осмотром, но не направил пациентку на ультразвуковую диагностику органов малого таза (хотя был обязан) и не назначил общий анализ крови (несмотря на признаки анемии). Именно на УЗИ органов малого таза можно было диагностировать имевшуюся у пациентки кисту яичников. И только спустя 15 часов, уже по возвращении в свою ЦРБ, хирурги взяли пациентку на операцию с предварительным диагнозом «острый аппендицит». Однако при проверке органов брюшной полости был установлен разрыв кисты яичника. Хирургам ЦРБ пришлось работать за акушеров-гинекологов областной больницы, проводя удаление маточных труб, кисты яичника, санации и дренирования брюшной полости.
Вот так несвоевременная диагностика привела к несвоевременному взятию пациента на калечащую операцию и способствовала развитию внутрибрюшного кровотечения. Жизнь пациентки удалось спасти, но так бывает далеко не всегда.
Именно эти результаты не устраивают некоторых чиновников и медицинских функционеров. Но вместо того, чтобы бороться с нарушениями, они издают регламент, согласно которому любой эксперт, который это выявит и подпишет такое заключение, перестанет быть экспертом.
— То есть теперь будет больше врачебных ошибок?
— Больше не будет объективной и независимой экспертизы. Ошибки и нарушения могут скрывать, а пациентам будет намного сложнее добиться правды. В итоге права пациентов на доступную и качественную медицинскую помощь рискуют нарушаться еще чаще, ведь их нарушения будут реже выявлять, а санкции за них будут минимальными. Принцип прост — зачем решать проблемы, если их можно не замечать. Проигравшая сторона при таком решении — пациент, его права и интересы.