Лечимся по закону. ОМС в вопросах и ответах

Остряки шутят, что лечиться даром, значит, даром лечиться. Тем не менее, по статистике Федерального Фонда Обязательного медицинского страхования, сегодня 92% всех заболевших россиян предпочитают получать медицинскую помощь именно по полису ОМС. И только 7% пользуются страховкой ДМС. На данный момент по ОМС обслуживаются 145 миллионов россиян. Из них 64 миллиона — неработающие граждане.

   

   

Вопрос № 1. Зачем нужны страховые представители, да еще и нескольких уровней?

— Они нужны для того, чтобы решать проблемы застрахованных по ОМС граждан, экономя их время и нервы, — отвечает вице-президент Всероссийского Союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. — Страховые представители первого уровня занимаются, в первую очередь, взаимодействием с застрахованными людьми, позвонившими в call-центр страховой компании. Они разъясняют им их права, оказывают поддержку, если нужно, решают вопросы, связанные с записью к врачу, или узкому специалисту, вызовом «скорой помощи». диспансеризацией и проч. За первые 9 месяцев этого года страховыми компаниями было осуществлено более 54-х миллионов таких вариантов взаимодействия, что уже говорит об эффективности самого этого инструмента.

Страховые представители третьего уровня — это представители экспертного сообщества, люди с профильным медицинским образованием. Они отвечают за вопросы, касающиеся качества оказания медицинской помощи. К сожалению, в структуре нарушений, которые выявляют страховые компании, более 54% — это проблемы, связанные с нарушением порядков, стандартов и клинических рекомендаций при оказании медицинской помощи. На втором месте —45% — проблемы, связанные с нарушением сроков оказания медицинской помощи.

Как лечь в больницу? Нужно ли туда направление из поликлиники Подробнее

Вопрос № 2. Если при лечении у человека возникла какая-то проблема, куда сначала обращаться к руководству больницы или поликлиники, а уже потом — в страховую компанию, или сразу в территориальный Фонд медицинского страхования?

— Вопросы по организации и оказанию медицинской помощи возможно отрегулировать на уровне администрации медицинской организации, — говорит Дмитрий Кузнецов. — Но если этого не получилось сделать, необходимо обратиться к защитникам прав застрахованных лиц — страховым представителям в страховую медицинскую организацию. Оборотная сторона полиса содержит сведения о страховой медицинской организации, в том числе наименование, адрес и телефон.

Вопрос № 3. Как действовать, если у человека возникла острая ситуация со здоровьем, а в поликлинике его отказываются принимать?

— Если человеку требуется неотложная медицинская помощь, например, есть острая боль, или иные острые клинические проявления, то застрахованное лицо в данной ситуации должны принять без записи, в течение двух часов, — объясняет исполнительный директор по защите прав застрахованных страховой компании Татьяна Тулякова. — При отказе проблему можно попытаться решить с руководством медицинской организации, или позвонив в свою страховую компанию непосредственно из поликлиники. Есть крайняя ситуация, когда можно вызвать «скорую помощь» прямо на место. Если застрахованное лицо находится в поликлинике, и состояние требует неотложной помощи, то и медицинские работники также могут вызвать «скорую». Сроки ожидания зафиксированы в программе государственных гарантий, утвержденной постановлением правительства, и если медицинская организация их нарушает, то, безусловно, надо звонить в свою страховую компанию.

— Подобная ситуация недопустима! — дополняет сопредседатель Всероссийского Союза пациентов, доктор медицинских наук, руководитель Совета общественных организаций по защите прав пациентов в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения Ян Власов. — Если у человека возникла острая боль, это угроза жизни. И если в такой момент он получает отказ «скорой помощи» от госпитализации, либо отказ от приема врача, то смело может набрать номер полиции, и жаловаться на то, что ему отказывают в помощи при состоянии, угрожающем жизни. Ситуации, когда люди погибают на ступенях лечебных учреждений, должны быть исключены из нашей практики самыми жесткими способами. В том числе, обращением в полицию.

Вопрос № 4. Можно ли лечить зубы по ОМС в частных клиниках?

— Можно, если частная клиника включена в реестр медицинских организаций, которые оказывают помощь в системе ОМС конкретного субъекта. — говорит Татьяна Тулякова — Ознакомиться с этим реестром можно на сайте территориального Фонда региона. Объем таких услуг достаточно широк. К ним относятся, например, как первичная консультация врача стоматолога, так и повторная, лечение зубов и заболеваний полости рта, удаление зубов, снятие пломбы и пломбирование, в том числе, и фотополимерными материалами. По фотополимерным пломбировочным материалам есть ряд нюансов в зависимости от особенностей территориальных программ ОМС. Поэтому для того, чтобы уточнить полный объем услуг, лучше обратиться в свою страховую компанию. Но зубное протезирования к программе ОМС не относится.

Врач по выбору. Как по ОМС попасть в хорошую поликлинику Подробнее

   

   

Вопрос № 5. Как быть, если отказывают в записи к врачу, ссылаясь на то, что такого специалиста в поликлинике нет?

Если в медицинской организации отсутствует нужный специалист, то прием этого врача по ОМС должен быть организован в иной медицинской организации, — сказала Татьяна Тулякова.

Вопрос № 6. Правомерно ли требовать анализ ПЦР, подтверждающий отсутствие ковида при плановой госпитализации?

— На данном этапе требования предоставить ПЦР при плановой госпитализации неправомерны, — говорит Татьяна Тулякова. — В случае отказа, следует обращаться в страховую компанию, это нарушение прав застрахованного лица. Однако, при изменении эпидситуации в конкретном регионе, и в условиях риска распространения новой коронавирусной инфекции, руководитель медицинской организации при плановой госпитализации обязан организовать проведение исследования биологического материала, в том числе с использованием экспресс-тестов. Это предусмотрено приказом Министерства здравоохранения РФ.

Вопрос № 7 Есть ли вообще какой-то эффект от диспансеризации? И как разобраться, кому в каком году ее положено проходить?

— Эффект огромный! — уверен Сергей Плехов. — Своевременное прохождение диспансеризации в масштабах страны позволяет сохранить около 230-ти тысяч жизней! Граждане, которым исполнилось от 18-ти до 40 лет, должны проходить диспансеризацию один раз в три года. Те, кто достиг уже 40-летнего возраста, и выше — каждый год. Застрахованных предварительно информируют по телефону. Переболевшим ковидом следует пройти углубленную диспансеризацию, которая может предотвратить осложнения, которых мы, к сожалению, последнее время наблюдаем все больше. И еще очень важно диспансерное наблюдение, которому подлежат лица с хроническими заболеваниями По оценке специалистов, до 100 тысяч жизней в год удается сохранить, лишь за счет того, что граждане посещают врача, в рамках диспансерного наблюдения.

Часто наши страховые представители с медицинским образованием сами выходят на наших застрахованных, чтобы донести им информацию о выявленных заболеваниях (онкологических, сердечно-сосудистых) и рассказывают, что им следует делать, как поступать. Страховые представители оставляют свои контактные телефоны, чтобы, когда человек начинает лечиться, мог связаться с ними, проконсультироваться, получить необходимую поддержку. Поэтому всем держателям полисов ОМС очень важно вовремя: предоставлять своей страховой компании свои актуальные контактные данные (телефон, электронную почту), для быстрой связи.

Вопрос № 8. Каковы основные проблемы пациентов сегодня и как можно их решить?

На сегодняшний день, удовлетворение от системы здравоохранения в целом высказали порядка 60% населения, — говорит Ян Власов. — А удовлетворение от работы со страховыми компаниями, с системой ОМС — примерно 41% населения. Главная проблема — кадровая. В результате ковида у нас большое количество врачей, почти 100 тысяч человек, ушли из медицины, либо по состоянию здоровья, либо погибли. И на 250 тысяч сократилось число медсестер. Их места свободны. Ведь работать-то, по большому счету, на сегодня некому.

Вторая проблема — управленческая. Пару лет назад Министерство здравоохранения делало интереснейшее, исследование, в котором указало, что примерно половина руководителей региональных органов здравоохранения не имеют профильного образования по управлению здравоохранением, а имеют управленческий опыт не более двух лет. Ну, и какие вы хотите ожидать от этого результаты в регионах? Конечно же, систему здравоохранения надо выстраивать. В ней должны быть: специалисты в области управления, в области оказания медицинской помощи и в области медицинского страхования. Только при наличии вот этих трех профессиональных направлений, связанных между собой, мы и создадим нормальную устойчивую систему.

Сейчас ведется разговор о новой методике расчета тарифов ОМС. И очень надеюсь, что это позволит нам исключить разговоры о том, что тариф ОМС покрывает затраты на лечение всего лишь на 60%. А на остальные? Я надеюсь, что наши пациенты в больницах перестанут покупать лекарства, за свой счет. А на это сейчас жалуется примерно 40% пациентов. И примерно еще 40% пациентов жалуются, что вынуждены пользоваться платными услугами в стационарах. Хотя это прямое нарушение Конституции, 41-й статьи. Конечно, всё это должно быть изменено.