Доступнее станет. Эксперты дали простые советы, как добиться медпомощи

К сожалению, проблем с получением медпомощи по ОМС немало. Как добиться, чтобы тебя лечили быстро, качественно и бесплатно, aif.ru узнал у экспертов системы ОМС.

   

   

На XV Всероссийском конгрессе пациентов центр гуманитарных исследований «Социальная Механика» обратил внимание на круг проблем, с которыми пациенты сталкиваются при получении медицинской помощи чаще всего. Основной проблемой стало все, что вытекает из кадрового дефицита. Так, 86,8% жаловались на невозможность получить все необходимые услуги в одном месте, а 84,8% — на отсутствие нужного им специалиста в районной поликлинике. Еще для 79,3% стало проблемой попасть к узкому специалисту — они ждали приема более 14 дней, а 72% — также больше двух недель проведения необходимых инструментальных исследований.

При стационарном лечении самой острой становится проблема платности. 35,1% региональных стационаров и 11,6% федеральных пожаловались, что вынуждены были приобретать лекарства, — 30,5% и 8,3% соответственно расходные материалы. Также приходилось платить за дополнительные анализы в больнице и обследования перед госпитализацией. Для стационаров остро стоят проблемы платности медицинской помощи. Эксперты определяют, что многое из этих проблем — это нарушение прав на получение доступной и качественной медпомощи. И важным путем для решения этих проблем становится своевременное и незамедлительное обращение в страховую компанию, которая выдала гражданину РФ полис ОМС.

«Для пациента страховая организация — защитник его прав. Раньше пациенты не очень активно прибегали к такой помощи, сейчас ситуация меняется в лучшую сторону», — отмечает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов.

И, как показывают социсследования, это реальность. Люди все чаще рассматривают систему ОМС в числе основных способов решения своих проблем, подчеркивает заместитель директора Центра гуманитарных технологий и исследований «Социальная Механика» Татьяна Фомина.

Эксперты Всероссийского союза страховщиков составили список актуальных проблем, для решения которых необходимо обращаться в свою страховую медицинскую организацию.

Если нарушаются сроки оказания медицинской помощи

Это одна из самых распространенных проблем, с которыми сталкиваются посетители поликлиник по всей стране. Согласно закону, специалист должен принять пациента в срок не более 14 рабочих дней со дня обращения в медорганизацию. «В соответствии с требованиями

Программы государственных гарантий, за исключением случаев, связанных с онкологическими заболеваниями, должны быть проведены также в течение 14 дней со дня выдачи направления», — отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Антон Устюгов. И если организация помощи затягивается, следует незамедлительно обратиться в свою страховую компанию к страховому представителю. Там сделают все возможное, чтобы решить вопрос. «Для этого есть все механизмы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения», — подчеркивает эксперт. Если консультацию в поликлинике провести не могут, вас должны направить в другое место. Если вам не выдают соответствующее направление, страховщик запросит документацию и в случае наличия показаний, окажет содействие в его получении.

На здоровье! В регионах будут менять систему ОМС Подробнее

   

   

Если просят оплатить медицинскую помощь или лекарственные препараты, расходные материалы

Это явное нарушение со стороны медорганизации, если данные услуги входят в ОМС. Если есть сомнения в правомерности взимания платы за медпомощь, лекарства, медизделия, нужно также обращаться в страховую компанию. «Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, зачастую вопрос решается оперативно по телефону с руководством медицинской организации», — поясняет Антон Устюгов. Также страховщики помогают вернуть деньги, если они уже были потрачены, а пациент имел право на бесплатную помощь.

Если есть сомнения в качестве оказанной медицинской помощи

Если у вас возникли сомнения в качестве оказанной медицинской помощи, то вы имеете полное право получить ее квалифицированную экспертную оценку. Страховая медицинская организация может организовать медико-экономическую экспертизу качества помощи. Ее результат будет оформлен соответствующим заключением, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения/дефекты (в случае выявления) или отсутствие указанных нарушений/дефектов. «Когда в урегулирование включается страховой представитель, то чаще всего медицинская организация добровольно удовлетворяет претензии пациентов, не доводя дело до суда, который потребует дополнительных временных и финансовых ресурсов, как для пациента, так и для медицинской организации», — подчеркивает Устюгов.

Врач лучше. Эксперты ОМС посоветовали, как правильно поменять поликлинику Подробнее

Если конфликт не решается в досудебном порядке, застрахованное лицо может обратиться за защитой своих прав в суд. За оказание некачественной медицинской помощи законом предусмотрена ответственность медицинской организации. По желанию застрахованного лица страховой представитель может бесплатно помочь составить исковое заявление, а заключение экспертизы СМО является подтверждением оснований для такого обращения. При необходимости сотрудник СМО может также принять участие в судебном заседании в качестве третьего лица, выступая на стороне пациента.

«Мы сегодня являемся единственным институтом, обеспечивающим взаимодействие с пациентами за стенами медицинской организации. О результатах работы страховых медицинских организациях говорят цифры: ежегодно оказывается 21,5 млн содействий гражданам по вопросам организации оказания медицинской помощи. 4,5 млн консультаций при устных обращениях в контакт-центры страховых организаций. Качественная составляющая такого взаимодействия —

это 10,5 млн решенных проблем граждан в сфере ОМС, 25,6 тыс. спорных случаев между медицинской организацией и пациентами, решённых в досудебном порядке», — подчеркивает вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых.