Как известно, доступность медицинской помощи складывается из трёх слагаемых: расстояния, времени и цены. Между пациентом и ближайшей больницей может стоять сто (а то и больше) километров – ситуация, хорошо знакомая жителям маленьких посёлков и деревень в самых разных российских регионах. Или неподъёмная сумма. Или три-четыре недели между записью и приёмом.
Государственной медицине не хватает кадров. Только в 2014–2015 годах врачей стало на 23 тысячи меньше. Сократилось и число коек в стационарах – на 81 тысячу, а на селе закрыто 669 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), сообщает руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) Гузель Улумбекова. Так вновь обостряется проблема, которую именуют «физической доступностью медицинской помощи»: вчерашним пациентам закрытых ФАПов сегодня сто километров до доктора.
Первым шагом к решению этой проблемы может стать приказ Минздрава «О требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения». Сегодня он ещё в проекте и находится на общественном обсуждении.
Нормативы и нормы
Установить нормы очень важно, но цифры в проекте приказа дают возможность сократить половину действующих поликлиник, предупреждает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский.
На 20–50 тысяч человек министерство выделяет одну поликлинику. Детская поликлиника – тоже одна на 20–50 тысяч, но не всех жителей района или города, а только детей.
Шаговая доступность поликлиники, по мнению Минздрава, не должна превышать… шестьдесят минут пешком. Быть может, цель норматива – заставить нас чаще бывать на свежем воздухе и хоть немножечко двигаться? Вопрос всего лишь в том, будет ли полезна столь длительная прогулка больному человеку.
«В первую очередь необходимы критерии географической доступности. В городе и на селе они будут совершенно разными. Плотность населения – один из решающих факторов», – поясняет глава НИИ организации здравоохранения московского Департамента здравоохранения Давид Мелик-Гусейнов.
Двадцать минут – слишком много
«Скорой помощи» также предлагают норматив: от телефонного звонка до квартиры пациента – не более двадцати минут.
«Последний норматив московской «скорой» – пятнадцать минут, а не двадцать, – рассказывает врач неотложной помощи Андрей Звонков, сам больше десяти лет проработавший на «скорой». – В ряде экстремальных случаев двадцать минут – это слишком много, но мгновенно перемещаться в пространстве «03» пока, увы, не может. Сейчас, когда есть GPS-навигаторы и ГЛОНАСС, «скорая помощь» ориентируется на наличие бригады рядом с пациентом. И на вызов отправляют не ту бригаду, которая свободна, а ту, которая проезжает неподалёку от дома».
Одна из главных проблем больших городов – то, что «скорую» часто не пропускают на дороге.
Когда «03» не дают прохода
«Для тех, кто не пропустил машину «скорой помощи» с проблесковыми маячками, предусмотрена ответственность по статье 12.17 Кодекса об административных правонарушениях. А это штраф 500 рублей или лишение водительских прав на срок от одного до трёх месяцев, – комментирует адвокат Леонид Исаев. – Если в «скорой помощи» умирает человек из-за того, что ей не уступили дорогу, теоретически возможно привлечь виновного по ст. 109 Уголовного кодекса «Причинение смерти по неосторожности». Именно теоретически. Потому что на практике будет очень сложно доказать, что больной погиб не из-за тяжести своего состояния, не из-за неправильных действий врачей, а именно из-за того, что машину не пропустили».
Вопрос могли бы решить поправки в законодательство – например, о том, что не уступивший дорогу «03» водитель несёт ответственность в любом случае. Независимо от рассуждений, что стало бы с больным на свободной улице.
Есть и другие способы справиться с задачей. «Видел, как в Англии одно время сажали врачей на велосипеды, чтобы они не попадали в пробки. Но потом страна пошла другим путём: изменила систему дорожного движения, – вспоминает Андрей Звонков. – А в середине 1980‑х у меня на глазах в Париже машина сбила пожилую женщину. Через пару минут рядом с ней появился автомобиль экстренной службы. Пока бабушке оказывали помощь, приехали два полицейских на мотоциклах. Они стартовали вместе с реанимацией: один мотоциклист спереди, другой сзади. Уже через десять минут старушка была в госпитале. Когда полиция отвечает за всё, что на дороге, в том числе за скорость доставки пациента в больницу, человеческая жизнь в меньшей опасности».
Что считать поликлиникой?
«Вместо того чтобы создать систему планирования, систему определения мощностей и ресурсов, приказ пытается решить все проблемы «одним махом». Такая усредниловка ни к чему хорошему для пациента не приведёт, – объясняет Александр Саверский. – В Якутии меня уже спрашивают, как им быть».
Огромная Якутия – самый большой регион мира. Но жителей в этом регионе очень и очень мало. А плотность населения играет решающую роль.
«В расчёте на 50 тысяч жителей должна быть поликлиника, – продолжает глава Лиги защитников пациентов. – Но в документе не сказано, какая это поликлиника, сколько врачей в ней должно быть и каких. Даже если построить сарай и повесить на нём табличку «поликлиника», норматив будет выполнен».
«Действительно, что считать поликлиникой? Кабинет врача общей практики? Консультативно-диагностический центр? – задаётся вопросом Давид Мелик-Гусейнов. – Минздраву предстоит чётко определить, какой должна быть медицинская помощь в поликлинике, чем она должна быть наполнена: сколько врачей, каких специальностей, какое необходимо оборудование».
Экономика – предмет экономии
Экономику здравоохранения ещё никто не отменял. Но эту серьёзную научную дисциплину часто пытаются адаптировать под возможности конкретного бюджета. И врачи иронизируют: система здравоохранения пытается совместить несовместимое – за меньшие средства, меньшими силами улучшить результат. А средств и сил и так недостаточно.
В 2014 году финансирование здравоохранения уменьшилось на 7%, в 2015‑м – на 17%, а в 2016‑м – урезано уже на 20%, замечает Гузель Улумбекова. Всё это по сравнению с «предреформенным» 2013 годом (в постоянных ценах).
Меньше стало и самой помощи. К примеру, в 2014 году на 137 миллионов сократилось число приёмов в поликлиниках.
Микрокабинет как спасение
В Москве на одну поликлинику приходится, как правило, 150–250 тысяч пациентов, – целый район с большими многоэтажками. Расстояние до самого удалённого дома молодой и ещё полный сил участковый врач преодолеет за 30 минут пешком. А пожилой больной действительно будет добираться час с передышками.
«Как решила вопрос с доступностью милиция? Опорный пункт, где принимает участковый! А нет ли резона сделать и кабинет врача поближе к пациентам? Чтобы бабушкам и дедушкам нужно было идти не час, а десять минут, – предлагает Андрей Звонков. – Для этого подойдёт даже однокомнатная квартира. Главное, чтобы в ней были телефон, Интернет, кушетка, оборудование для электрокардиограммы, шкафчик с медикаментами, умывальник, прихожая. В таком микрокабинете сможет работать любой врач-терапевт».
Ещё раз про ответственность
Не надеясь вызвать врача на дом, больной героически доползает до поликлиники, несмотря на запрет «неотложки». Его госпитализируют прямо из коридора. Пациент, которому днём делают укол обезболивающего, вечером вновь мучается от боли и звонит «03». Медсестра приходит только в рабочее время, поэтому ближе к ночи может помочь только «скорая». Это вновь к вопросу о доступности.
«Нельзя тащиться в поликлинику, когда вы болеете! Такой героизм в быту никому не нужен. Но в силу многих причин наши люди не привыкли верно оценивать своё состояние», – подводит итог Андрей Звонков. Пациента нужно обучать, но знания принесут немного пользы, если у человека не будет доступа к полноценному лечению.
Заложниками неверных управленческих решений становятся медицинские работники и пациенты. Врачи и медсёстры работают на две ставки за нищенскую зарплату, а больные в лучшем случае томятся в очереди к доктору.