Чтобы страховка не подвела. Обеспечит ли полис ОМС качественную медпомощь

ОМС сегодня

Система обязательного медицинского страхования существует уже 20 лет, но пациенты по-прежнему чувствуют себя незащищёнными: им могут отказать в праве на получение бесплатных лекарств, не обеспечить качественную медицинскую помощь, порой им приходится месяцами дожидаться необходимой процедуры или плановой операции. Кто должен встать на защиту наших прав в таких ситуациях или нужно действовать по принципу «помоги себе сам»?

   

   

Разиет Натхо, член Комитета Госдумы по охране здоровья:

– Если помощь оказана несвоевременно, некачественно – это сфера ответственности медицинских учреждений. И здесь арбитрами, защищающими права пациентов, должны стать страховые организации. К сожалению, сегодня так складывается, что страховые компании выясняют отношения с медицинскими организациями, с фондами обязательного медицинского страхования, находят какие-то нарушения, накладывают штрафы, но проблема пациента в итоге не решается.

Между тем сегодня на территории РФ действуют 54 страховые компании в рамках системы ОМС. Задача этих организаций – защищать права застрахованных при получении некачественной медицинской помощи или неоказании её вообще. Что же происходит, не работает система или сами застрахованные, пациенты, не знают, с какой стороны к ней подступиться?

Николай Дронов, член Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздраве России, председатель Исполнительного комитета МОД «Движение против рака»:

– Основная проблема – это недостаток информирования наших граждан в сфере охраны здоровья. Буквально в этом году был инцидент, когда к моим коллегам обратился пациент с диаг­нозом «рак». Ему потребовалась томография, которую ему предложили сделать только через 2,5 месяца. Родственники позвонили в нашу ассоциацию, и мои коллеги обратились в организацию, где был застрахован пациент. И после предпринятых с их стороны мер вопрос решился буквально на третий день. Почему человек к нам обратился? Если бы он знал, что можно обратиться напрямую в страховую компанию, возможно, вопрос решился бы быстрее.

Выбираем страховую компанию

При выборе страховой компании важно ознакомиться с рейтингом, представленным на сайте Федерального фонда ОМС. Здесь каждая из компаний занимает своё место. В категориях рейтинга лидируют разные компании. Поэтому, если есть возможность ознакомиться с этой информацией на сайте, лучше это сделать заранее. Там же можно найти и ближайший офис выбранной страховой организации в вашем регионе. 

   

   

Знание – сила?

По словам экспертов в сфере здравоохранения, мы, пациенты, сами виноваты в том, что где-то что-то недополучили, не смогли добиться и ушли ни с чем. Мы не знаем своих прав в системе ОМС, не знаем, с кого потребовать то, что полагается нам по закону. И уж тем более понятия не имеем, каким образом сегодня можно отстоять свои права и что есть люди, которые могут и готовы нам помочь. А быть может, сами страховые компании не по­трудились до нас донести всю информацию в полном объёме? Как заполнить пробелы в знаниях?

Во‑первых, о своих правах можно узнать из памятки, которую нужно потребовать при получении полиса. Во‑вторых, в каждой страховой компании уже сегодня есть контакт-центр (call-центр), который работает в круглосуточном режиме, и любой человек, оформив страховой полис, может в любое время обратиться туда (телефон также указан в памятке). Телефон горячей линии есть и у Федерального фонда ОМС. В‑третьих, вся полезная и необходимая информация представлена на стендах в поликлиниках.

Господин поверенный

Чтобы объединить усилия страховых медицинских организаций в интересах застрахованных у них пациентов, Минздрав с этого года «открывает» новый институт так называемых страховых поверенных. Впрочем, как точно они будут называться, ещё не решено (есть вариант – страховые представители). Эти сотрудники будут следить за тем, как мы лечимся, а если не лечимся, то выяснять почему и всячески это стимулировать. Поверенный будет звонить, писать СМС-сообщения, чтобы уведомить гражданина о необходимости пройти лечение или продолжить его, сдать анализы… Он же поможет пройти все процедуры, необходимые для плановой госпитализации. Номер мобильного телефона поверенного будет у каждого прикреплённого к нему пациента.

В этом году планируют подготовить 3500 таких специалистов. Отношения между ними и пациентами должны быть такие же, как с лечащим врачом. С поверенным нужно быть предельно откровенным, ведь он отчасти будет нести ответственность за самое ценное, что есть у каждого человека, – его здоровье.

Что знают жители России о своих правах в сфере ОМС

69% считают себя осведомлёнными, правда 54% из них имеют только общее представление.

29% не знакомы с переч­нем своих прав и услуг, которые можно получить по полису ОМС.

80% хотя бы раз исполь­зовали полис ОМС, а 16% никогда этого не делали.

40% на собственном опыте сталкивались с врачебной ошибкой, и только каждый пятый из опрошенных обращался с жалобой в страховую компанию.

46% регулярно проходят диспансеризацию.

81% обращаются за медицинской помощью в государственные учреждения, и только 12% – в частные.

Пластиковый полис

Каждый пациент, застрахованный в системе обязательного медицинского страхования, может получить не бумажный, а пластиковый полис. В нём есть встроенный чип, на котором хранится вся информация о владельце карточки.

Плюсы 

• Удобнее хранить, в отличие от бумажного полиса он не порвётся.
• В дополнение к полису выдаётся памятка. В ней содержится подробная инструкция о том, как пользоваться карточкой, а также указано, какая медпомощь может быть оказана по договору.

Минусы 

• Выдают не во всех городах России. В отличие от бумажного полиса получить его можно только в специа­лизированных отделениях страховой организации.
• Некоторое время назад ещё были проблемы при предъявлении пластикового полиса в поликлиниках удалённых регионов РФ. Постепенно эта проблема решается.
  Статья по теме

  От диспансеризации до ЭКО. Какие возможности даёт полис ОМС

На что имеет право застрахованный

На оказание бесплатной медицинской помощи на всей территории. Базовые программы ОМС и территориальные в разных субъектах могут отличаться.

Может выбрать любую страховую организацию, которая предлагает свои услуги в конкретном регионе, где он проживает. Но не все, даже крупные, страховые организации имеют свои филиалы во всех регионах.

На возмещение страховой медицинской организацией или медицинским учреждением ущерба за неисполнение или ненадлежащее исполнение ими обязанностей по предоставлению или оказанию медицинской помощи.

Поменять страховую организацию можно раз в году не позднее 1 ноября.

Выбрать врача (терапевта/педиатра) не чаще 1 раза в год, а также заменить лечащего врача (кроме случаев оказания специализированной помощи), подав заявление на имя руководителя медицинской организации с указанием причины.

Получить и высокотехнологичную медицинскую помощь. Но список её определяется региональной программой, которая формируется заново каждый год. Пациентам нужно внимательно следить за этими изменениями и требовать их полный список от своей страховой организации.

Внимание!

Экстренная помощь, когда есть угроза жизни пациенту, оказывается без полиса.

При смене фамилии, имени, отчества, указании ошибочных данных, утере полис нужно обменять.

Если вы на время уезжаете из своего города в другой на территории РФ, то лучше сделать соответствующую отметку в офисе своей страховой компании.

Примерные сроки оказания медицинской помощи

Неотложная помощь в амбулаторных условиях (участ­ковый врач, акушер-гинеколог) – в день обращения.

Первичная медико-санитарная помощь в неотложной форме – не более двух часов с момента обращения.

Срок ожидания приёма участковым врачом – не более 24 часов.

Диагностические исследования (рентген, маммо­графия, УЗИ, ЭКГ) и лабораторные исследования – не более 7 дней с момента установления необходимости в этом.

Срок ожидания приёма врача-специалиста при первичной медико-санитарной помощи в плановой форме – не более 7 рабочих дней.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиография – не более 20 дней с момента установления необходимости в этом.

Плановая госпитализация – не более 14 дней с момента выдачи направления.

Специализированная и высокотехнологичная помощь в условиях стационара – по «листу ожидания».