Зарубежные научные исследования свидетельствуют, что чем больше в стране используются инновационные препараты, тем лучше становится качество жизни и увеличивается ее средняя продолжительность. Насколько применим этот подход в нашей стране? Какова реальная роль лекарственных препаратов в обеспечении активного долголетия?
Наш эксперт — декан фармацевтического факультета НижГМА, председатель Нижегородской ассоциации фармацевтов, член-корреспондент РАЕН Светлана Кононова.
Что немцу хорошо...
Светлана Кононова: На первый взгляд посыл очень верный, но в реальных условиях все происходит несколько иначе. Мне кажется, что дело не в том, что мало используются инновационные препараты, а в том, что у нас в стране практически не работает система доказательной медицины. Один из важных негативных моментов в том, что на российский рынок, как правило, попадают зарубежные препараты, в том числе инновационные, которые были исследованы при прямом финансовом участии производителя. Я не считаю это правильным.
— Вы считаете, что если за исследования платит производитель, то может возникнуть конфликт интересов?
— Такой вариант не исключен, хотя, конечно, серьезные производители никогда не пойдут на некую «подтасовку» фактов. Но есть много нюансов, снижающих ценность этих исследований. Экспертиза только тогда имеет высокую ценность, когда она является независимой. Идеальным вариантом могла бы стать государственная экспертиза. Я понимаю, что это весьма затратное мероприятие и в ближайшее время оно не сможет быть реализовано по финансовым причинам. Но нужно иметь в виду, что препарат, исследованный на ограниченном числе пациентов в определенных условиях, может оказать совершенно неожиданный эффект в других условиях и у других пациентов.
— Означает ли это, что нельзя автоматически переносить данные доказательной медицины, полученные, например, в Германии, на российскую действительность?
— Думаю, что автоматическое перенесение может привести к непредсказуемым последствиям. В частности, в той же Германии были проведены исследования, доказавшие неэффективность целого ряда лекарственных препаратов, включая ноотропы, антиоксиданты, хондропротекторы, ферментные препараты, популярные сердечно-сосудистые средства и т. д. Возможно, в Германии они действительно неэффективны, но можно ли с уверенностью заявить, что они неэффективны и в России? У нас совершенно другие условия: другая экология, продукты питания, другая система здравоохранения, другой уровень ответственности людей за свое здоровье и другие возможности для обеспечения правильного образа жизни. Уверена, что исследования фармакотерапевтической эффективности препаратов необходимо проводить в разных странах, разных условиях и с разными пациентами. Только тогда можно составить представление о реальной эффективности препарата.
Новизна стоит дорого
— По данным профессора Лихтенберга, в России количество лекарств, созданных после 1991 года, в общем объеме потребляемых медикаментов не превышает 1%. Эти лекарства просто не поступают на рынок?
— Прежде всего, мне не очень понятен принцип этого «водораздела» — почему взят за основу 1991 год? Могу предположить, что после 1991 года стало больше внимания уделяться исследованиям лекарственных средств, начала внедряться система доказательной медицины. Но разве это означает, что лекарства, производимые до 1991 года, заведомо неэффективны? Другой вопрос, что старые препараты не подвергались таким тщательным исследованиям, поскольку в те годы еще не существовало тех возможностей для исследований, которые есть теперь. Поэтому я бы не стала сравнивать несравнимые вещи, то есть препараты, подвергшиеся современным исследованиям и не подвергшиеся. Что касается поступления инноваций на российский рынок, у меня нет оснований полагать, будто он закрыт для новых препаратов.
— Тогда почему степень потребления новых лекарств у нас так мала?
— Доступность препарата и его наличие на рынке — это разные вещи. Если мы говорим о государственных закупках для обеспечения лечения больных в стационарах, а также для льготных категорий, то решающим критерием является цена. Естественно, инновационные препараты не могут быть самыми дешевыми. Более того, их может не оказаться в списке ЖНВЛП. Если же речь идет о приобретении лекарств самими пациентами в аптеках, то и здесь зачастую стоимость препарата играет первостепенную роль.
— В сознании многих пациентов существует представление о том, что хороший препарат и дорогой препарат — это синонимы. Так ли это на самом деле?
— Это очень часто так. Во всяком случае, инновационные препараты к дешевым не относятся.
— Если между качеством и ценой есть прямая зависимость, то, наверное, логично приобрести то, что подороже. Особенно если в долгосрочной перспективе дорогой препарат окажется более выгодным, чем дешевый.
— Действительно, дорогостоящие препараты при длительном использовании очень часто оказываются более экономичными. Но проблема в другом: люди думают не о том, сколько они потратят на лечение в целом, а о том, сколько денег у них сейчас в кармане. К сожалению, многие больные не в состоянии приобрести дорогие лекарства.
— Всегда ли в аптеках есть те лекарства, которые можно назвать инновационными?
— В аптеках помимо перечня обязательного ассортимента есть то, что востребовано потребителем. Нужно понимать, что аптеки — коммерческие учреждения и логика их действий определяется рыночными механизмами. Держать весь спектр лекарственных препаратов в наличии не сможет ни одна аптека, это просто невыгодно. В ряде аптек происходит «вымывание» дешевых лекарств, так как при ограниченной наценке прибыли от них практически нет. Но и дорогостоящие препараты никто не будет закупать, если на них нет устойчивого спроса.
— И что покупают пациенты?
— Мы проводили исследования уровня востребованности препаратов разного ценового диапазона по нескольким МНН. Примерно треть покупателей приобретает лекарства из разряда «что подешевле». Около 40% интересуются качеством препарата и, как правило, останавливают выбор на среднем ценовом диапазоне.
Пси-фактор
— Только ли высокая цена ограничивает применение новых препаратов?
— Ценовой фактор имеет огромное значение, но есть и другие важные моменты. Пожилые люди, не один год страдающие различными хроническими заболеваниями, накапливают собственный опыт борьбы с болезнью, привыкают к использованию определенных лекарственных препаратов. И если вдруг врач скажет, что тот препарат, который пациент принимал годами, является неэффективным, то пациент просто не поверит врачу. Первична всегда субъективная оценка: человек чувствует, что ему после приема лекарства становится лучше. И даже если он по рекомендации врача приобретет новый препарат, то будет сравнивать его с предыдущим и в первую очередь искать недостатки. Таковы особенности нашего менталитета, которые тоже необходимо учитывать.
— Врач обязан выписывать препарат не по торговому наименованию, к которому пациент привык, а по международному непатентованному, которого пациент может вообще не знать.
— Теоретически — да. Но на практике пациенты приходят в аптеку не только с рецептами, но и с бумажками, на которых врач пишет то торговое наименование, которое считает нужным. И когда пациент обращается к врачу, то первым делом слышит вопрос: что принимаете? То есть врач хочет быть уверенным в том, что больной лечится тем, что ему действительно назначали.
— То есть фактически выписка по МНН на практике не производится?
— Я думаю, что внедрение системы выписки лекарственных препаратов по МНН было несколько преждевременным. Это требует и от врача, и от фармацевта достаточно большой квалификации и ответственности. Специалисты прекрасно знают, что одинаковая химическая формула действующего лекарственного вещества совершенно не означает идентичности воздействия лекарственных препаратов. Я не говорю, что дженерики хуже оригинальных препаратов, но они другие.
При выборе препарата с одинаковым МНН нужно учитывать не только ценовую категорию, но и весь спектр вспомогательных веществ. Даже используемая вода имеет значение. И, чтобы учесть все факторы, провизору нужно обладать очень высокой квалификацией.
— Есть ли нацеленность среди врачей на использование новых препаратов? Насколько я понимаю, сейчас медицинские представители фармацевтических фирм уже не имеют возможности информировать врачей о своих новинках.
— Я считаю, что ограничение общения врачей с медицинскими представителями — это некий перегиб. Не думаю, что такая мера заметно повлияет на коррупционные процессы, поскольку люди, которые занимаются подобными вещами, найдут способ продолжить свой «бизнес».
При этом врачам перекрыли мощный канал информации. Конечно, грамотный врач при желании сумеет найти информацию по лекарственным препаратам, но это требует времени, которого всегда не хватает.
Не лекарством единым
— Предположим, что финансовые проблемы решены и любой нуждающийся в инновационных лекарственных препаратах может их приобрести. Люди действительно начнут жить дольше и лучше?
— Это зависит от того, о какой стадии развития болезни мы говорим. Если диагноз своевременно установлен, то отодвинуть самую тяжелую стадию болезни с помощью современных лекарственных средств можно надолго. Думаю, что доступность эффективных препаратов в этом случае будет иметь действительно решающее значение, определяя около 70% успеха.
— Я так понимаю, что в исследовании профессора Лихтенберга речь идет о достаточно тяжелых больных, о пожилых людях.
— Для таких пациентов лекарственные препараты имеют отнюдь не первостепенное значение. Я бы определила степень влияния лекарств на продолжительность и качество жизни в данном случае не более 30%.
— Почему так мало?
— Тяжелые больные пожилого возраста нуждаются прежде всего в создании адекватной социальной среды, в уходе и заботе.
До того, как получить назначение инновационного лекарственного препарата, пациент должен несколько раз посетить врачей разных специальностей, сдать анализы, пройти обследования. А что делать, если пациент не может выходить из дома?
Теоретически он имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Но даже сдать анализы в своей поликлинике он не может, так как лаборант к нему домой не приедет. И это касается любого исследования.
— Получается, что все в конечном итоге упирается в реальную доступность медицинской помощи?
— Не только медицинской, но и социальной. Очень большая проблема в том, что пожилые тяжелые больные оказываются выброшенными из жизни, чувствуют себя ненужными, воспринимают себя как обузу. Попадая в лечебные учреждения, они нередко сталкиваются с грубостью и хамством персонала.
Я не могу оправдывать негативное отношение к пожилым пациентам тем, что у медсестер и нянечек низкие зарплаты. Человечность определяется не деньгами, а если не устраивает зарплата, можно поискать себе другую работу. Это нравственная проблема, о которой не принято говорить, но от этого ее значение не уменьшается.
Увеличить продолжительность жизни и ее качество можно только путем комплексных преобразований, имеющих в первую очередь социальную направленность. Если это будет сделано, то и для использования лекарственных инноваций откроются новые перспективы.